Le procedure di sostituzione del cuore sono sempre più importanti e altamente efficaci per i pazienti interessati. Erroneamente, sono ancora visti come l'”ultima ratio”, nonostante i progressi compiuti negli ultimi anni. Sarebbe fondamentale che il rinvio a un’ulteriore terapia avvenisse al momento giusto. In seguito, un team di trattamento professionale ed esperto è un prerequisito per ottenere buoni risultati a lungo termine. Tale team è idealmente composto da un cardiologo specialista in insufficienza cardiaca, dal cardiochirurgo, dal coordinatore VAD e dal perfusionista, dall’infermiere CHF/HTx/VAD e da uno psicocardiologo.
L’insufficienza cardiaca (CHF) è principalmente una malattia della popolazione in età avanzata, dove raggiunge una prevalenza fino al 10%. In tutti i gruppi di età, la prevalenza media è dell’1-2% [1]. Nonostante la portata epidemica e il progressivo deterioramento della qualità di vita, nonché la prognosi sfavorevole in termini di sopravvivenza, l’importanza dell’insufficienza cardiaca è massicciamente sottovalutata rispetto ai tumori maligni [2,3]. Di solito, quando è presente una neoplasia maligna, i pazienti vengono prontamente indirizzati al medico specialista, l’oncologo. Lo stesso non sembra essere vero per l’insufficienza cardiaca. I dati europei e svizzeri dimostrano che i pazienti con insufficienza cardiaca evidente spesso non vengono trattati in maniera basata sull’evidenza e con la dose target appropriata dei farmaci indicati [4,5]. Le linee guida NICE inglesi sull’insufficienza cardiaca cronica, che sono state redatte in gran parte dai medici di base, richiedono il coinvolgimento precoce di un cardiologo specializzato in insufficienza cardiaca nel trattamento del paziente, una volta diagnosticata l’insufficienza cardiaca [6,7]. Dopo una valutazione specialistica e un accordo con il medico di riferimento, il paziente continuerà a essere assistito dal medico di base, ma sarà anche visitato a intervalli dal cardiologo specializzato in insufficienza cardiaca. Oltre all’ottimizzazione dei farmaci, ciò consente anche il completamento necessario attraverso la consulenza sull’insufficienza cardiaca, nonché una valutazione tempestiva dell’opportunità di perseguire ulteriori misure, come una procedura di sostituzione del cuore.
Quando e in chi è indicata una procedura di sostituzione del cuore?
Purtroppo, nonostante gli sviluppi medico-tecnici dell’ultimo decennio, oggi si ritiene erroneamente che un intervento di sostituzione del cuore sia una “ultima ratio”. “Chi ha bisogno di qualcosa di così raro come un trapianto di cuore (HTx) o addirittura di un cuore artificiale? Certamente non la popolazione anziana”. Questo o simile sembra il pensiero abituale e, in un certo senso, comprensibile di molti colleghi medici. È interessante notare che c’è una ricettività significativamente maggiore verso altre opzioni terapeutiche come ICD, CRT, MitraClip® e TAVI, anche se l’efficienza terapeutica associata e i costi attuali non differiscono in modo rilevante.
Un problema importante è che molti colleghi non sono pienamente informati sui vantaggi e gli svantaggi associati alla terapia avanzata dell’insufficienza cardiaca. La Tabella 1 riassume le caratteristiche delle diverse procedure di sostituzione del cuore.
Il rinvio tempestivo per un’ulteriore terapia è fondamentale. I pazienti con sindrome cardiorenale incipiente (GFR ≤60), ipertensione arteriosa polmonare incipiente resp. La comparsa di debolezza generale dovrebbe essere assegnata al più tardi in questo momento. La comparsa di cachessia cardiaca o di disfunzione ventricolare destra consecutiva è un chiaro segno che la malattia è già progredita e può essere trattata più precocemente.
L’impianto relativamente semplice e a basso rischio di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD), con dati comprovati di buon esito, non è più disponibile in questo momento. Per garantire una terapia ottimale dei pazienti con insufficienza cardiaca, è utile utilizzare la cosiddetta classificazione INTERMACS della gravità clinica dell’insufficienza cardiaca (Fig. 1): Al grado 5 di INTERMACS (il cosiddetto “housebound”), occorre chiaramente richiedere la valutazione di uno specialista in insufficienza cardiaca [8]. I gradi 3-4 di INTERMACS sono condizioni cliniche in cui deve essere valutata l’indicazione per una procedura di sostituzione cardiaca.
La valutazione del paziente in questa fase della malattia comprende da un lato la valutazione della morbilità (qualità della vita) e dall’altro la stima della mortalità (rischio).
I parametri di morbilità sono la frequenza di ospedalizzazione e la capacità di esercizio, misurata con il test di corsa di 6 minuti o, meglio, con la spiroergometria (determinazione del VO2max) [9]. Il VO
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Il valore massimo consente poi di determinare il cosiddetto “Heart Failure Survival Score” (HFSS, secondo Aaronson-Mancini) [10]. L’HFSS può essere calcolato nel modo più semplice utilizzando l’applicazione “Mediquations”. Per quanto riguarda l’HFSS, tuttavia, va notato che il rischio calcolato è stimato senza l’ICD, che è quasi sempre necessario. Anche la comprovata e buona importanza prognostica del valore del BNP non viene presa in considerazione.
Per i pazienti senza un valore di VO2 massimo, si può utilizzare il cosiddetto valore “Seattle Heart Failure Model” per la valutazione del rischio (www.seattleheartfailuremodel.org).
Pompe di supporto cardiaco
Oggi le pompe di assistenza cardiaca fanno parte della vita clinica quotidiana e non sono più solo una finzione. In questo senso, ci troviamo in un periodo simile alla fase di introduzione dei pacemaker o degli ICD. Le pompe di assistenza cardiaca stanno diventando sempre più affidabili e più piccole. I loro vantaggi e svantaggi sono riassunti nella tabella 1.
Le principali complicazioni nell’uso a lungo termine delle pompe di assistenza cardiaca completamente impiantabili risiedono nel rischio di infezione nel punto di uscita della cosiddetta “linea di trasmissione”, il cavo che assicura il fabbisogno energetico transcutaneo delle pompe, nonché nei problemi tromboembolici o emorragici che possono verificarsi. Sebbene non sia ancora ottimale nel contesto attuale, è solo questione di tempo prima che gli ingombranti cavi lascino il posto a un’alimentazione transcutanea per i sistemi di supporto meccanico. Anche il rischio di tromboembolia sarà riducibile nel prossimo futuro con l’introduzione di nuovi materiali biotessuti. Le pompe di assistenza cardiaca sono sempre più piccole, come si può vedere nella Figura 2a-c .
Trapianto di cuore
I trapianti di cuore vengono eseguiti con successo da 45 anni. Grazie ai moderni immunosoppressori, gli effetti collaterali dei farmaci altamente efficaci sono ben tollerati, soprattutto quando vengono utilizzati in combinazione e quindi a basse dosi. Le prestazioni dei pazienti con un cuore trapiantato sono ancora migliori rispetto alle pompe meccaniche di assistenza cardiaca. Tuttavia, con l’opzione terapeutica del trapianto di cuore, la disponibilità limitata di cuori di donatori deve essere indicata come il problema principale. Questo comporta lunghi tempi di attesa per un organo donato e quindi spesso si deve impiantare una pompa di supporto cardiaco come ponte (“bridge to transplant”) fino a un possibile trapianto di cuore. Talvolta, i pazienti si abituano talmente tanto alla pompa di supporto cardiaco durante questo periodo di attesa e raggiungono una qualità di vita da soddisfacente a elevata, che in alcuni casi decidono addirittura di non sottoporsi a un successivo trapianto di cuore.
Letteratura:
- Mohacsi P, et al: Prevalenza, aumento e costi dello scompenso cardiaco Cuore e Metabolismo 2001; 14: 9-16.
- Stewart S, et al: Più maligno del cancro? Europ J Heart Fail 2001; 3: 315.
- Cowie MR, et al: Heart 2000; 83: 505-510.
- Harjola VP, et al: Caratteristiche, esiti e predittori di mortalità a 3 mesi e 1 anno nei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca acuta. Eur J Heart Fail 2010; 12: 239-248.
- Luthi JF, et al: Swiss Med Wkly 2006; 136: 268-273.
- www.nice.org.uk/nicemedia/live/13099/50526/50526.pdf.
- www.nice.org.uk/nicemedia/live/13099/50517/50517.pdf.
- Stevenson LW, et al: Profili INTERMACS di insufficienza cardiaca avanzata: il quadro attuale. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 535-541.
- Lucas C, et al: La camminata di 6 minuti e il consumo di ossigeno di picco nell’insufficienza cardiaca avanzata: capacità aerobica e sopravvivenza. Am Heart J 1999; 138: 618-624.
- Aaronson KD, et al: Sviluppo e validazione prospettica di un indice clinico per prevedere la sopravvivenza nei pazienti ambulatoriali indirizzati alla valutazione del trapianto cardiaco. Circolazione 1997; 95: 2660-2667.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 8-10
