Quando il naso non smette di sanguinare

Nel pomeriggio del GP presso l’USZ questa volta si è parlato, tra l’altro, delle emergenze ORL. Qual è la diagnosi e il trattamento moderno dell’epistassi? Quali decisioni si devono prendere nella rinosinusite acuta? A queste e ad altre domande ha risposto il Prof. Dr. med. David Holzmann del Dipartimento di Chirurgia dell’Orecchio, del Naso, della Gola e del Facciale dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Ha sottolineato che l’epistassi in particolare è una condizione spesso sottovalutata che può essere impegnativa per il medico curante e associata a trattamenti spiacevoli per il paziente.

Secondo il Prof. Dr. med. David Holzmann, del Dipartimento di Chirurgia dell’Orecchio, del Naso, della Gola e del Facciale dell’Ospedale Universitario di Zurigo, uno dei fattori di rischio più importanti per l’epistassi è l’assunzione di antiaggreganti come il Clopidogrel e l’^Aspirina®. L’epistassi causata da anticoagulanti come le cumarine è già meno significativa e ha un esito migliore. Inoltre, le malattie ematologiche, i traumi, l’alcol o l’ipertensione possono essere responsabili dell’epistassi. L’anamnesi comprende le quattro S:

Lato(destro, sinistro, bilaterale, anteriore, posteriore)
Inizio(dove, quando, come, durata)
Gravità(da traccia a emorragia massiva, primo episodio/ripetizione)
Malattie sistemicheo farmaci (ematologici, vascolari).

“I pazienti a volte descrivono l’emorragia in modo drammatico, perché è un’esperienza impressionante quando si sanguina dalla testa. Ecco perché è importante chiedersi di nuovo quanto è grave l’emorragia”, dice il docente. Nel work-up, si devono controllare i segni vitali e la circolazione (pressione sanguigna, polso). Inoltre, il posizionamento di una linea endovenosa è fondamentale (prima del trasporto, due volte nei casi gravi). “Meglio fare anche questo in anticipo, in modo da averlo in caso di collasso del paziente”, ha consigliato il Prof. Holzmann. Segue l’ispezione locale con o senza misure decongestionanti e infine il trattamento. Il prelievo di sangue fornisce informazioni importanti nell’anticoagulazione orale (INR) e nelle emorragie ricorrenti gravi (Hb). Il cosiddetto schema THREAT indica quando un’emorragia è particolarmente pericolosa(trauma, malattia ematologica,“retrovia”). posizione” [hintere Lokalisation], necessità di trasfusione).

Come può aiutare il paziente?

Importanti misure di prima assistenza per le emorragie nasali anteriori sono il corretto pizzicamento nasale, il sedersi in posizione eretta e il piegarsi in avanti per evitare di inghiottire il sangue. “Il sangue è il miglior emetico. Inoltre, non si vede quale quantità di sangue fluisce effettivamente quando il paziente inghiotte tutto”, ha detto il relatore. “Un impacco freddo nel collo non serve a nulla. Non ci sono prove di una diminuzione del flusso sanguigno settale. Ciò che aiuta, in modo interessante, è la suzione del ghiaccio”.

L’ossibuprocaina (1% ^Novesin®), ad esempio, viene utilizzata per l’anestesia; la xilometazolina 0,1% ^(Otrivin®) e l’adrenalina 1:1000 hanno un effetto decongestionante. “I pazienti con gravi emorragie nasali di solito sono costretti a tossire e starnutire e quindi a spargere il sangue in tutto lo studio. Può utilizzare una mantellina per proteggere i vestiti del paziente. Non dimentichi di proteggersi dalla contaminazione durante il trattamento. Anche il personale del suo studio medico la ringrazierà se utilizzerà la protezione ambientale e coprirà le apparecchiature”, dice l’esperto. Gli ausili per l’esame sono una lampada, uno speculum e un aspiratore (nasale).

La maggior parte del sanguinamento si verifica nella parte anteriore del naso. La coagulazione locale può essere effettuata, ad esempio, con spilli di nitrato d’argento. Le pinze bipolari offrono un’altra opzione per la coagulazione focalizzata. “Con i pazienti con epistassi, è necessario avere sempre entrambe le mani a disposizione. L’esame e il trattamento sono più facili quando è qualcun altro ad aspirare”, ha spiegato il Prof. Holzmann.

Una forma utile di terapia per l’epistassi posteriore, ma di solito percepita come molto sgradevole, è il tamponamento (ad esempio, utilizzando Rapid ^Rhino® 900). Il sistema bicamerale auto-umidificante con rivestimento idrocolloidale viene inserito lentamente e con attenzione lungo il pavimento del naso (orizzontalmente), se possibile in anestesia superficiale. Dovrebbe fare attenzione ai punti di pressione. Deve rimanere nel naso per 48 ore. Dispositivi speciali impediscono l’aspirazione.

Le regole generali di comportamento dopo l’epistassi sono riassunte nella tabella 1.

Rinosinusite acuta

La rinosinusite acuta è di gran lunga il caso più comune di un banale raffreddore/rinite (virale acuta). La rinosinusite postvirale si riscontra in un numero significativamente inferiore di pazienti e infine una forma batterica acuta in una frazione. Negli adulti, la rinosinusite acuta è definita come: Insorgenza improvvisa di due o più sintomi di durata inferiore a dodici settimane, uno dei quali deve essere l’ostruzione nasale o il naso che cola (gocciolamento anteriore/postnasale). Può verificarsi un dolore/pressione facciale, una riduzione o una perdita dell’olfatto. La gravità può essere valutata con scale di valutazione come la scala analogica visiva (VAS): lieve (VAS 0-3), moderata (VAS >3-7) e grave (VAS >7-10).

Il work-up di routine nello studio comprende l’ispezione esterna (picchiettatura della dolenzia, sensibilità ridotta, orbita/mobilità oculare) e la rinoscopia (otoscopio con imbuto grande, eventualmente tampone del passaggio nasale medio). Un percorso di pus posteriormente e i problemi dentali possono essere chiariti per via orale. Le radiografie convenzionali non sono molto utili dal punto di vista diagnostico e quindi non sono indicate. Se la clinica è grave, se si sospettano complicazioni o se è presente un’immunosoppressione, si può eseguire una TAC ad alta risoluzione (HR-CT) dei seni paranasali.

Uno schema per l’assistenza primaria dei pazienti adulti con rinosinusite acuta è illustrato nella Figura 1. Le opzioni terapeutiche sono presentate in dettaglio nella tabella 2. Inoltre, bisogna sempre cercare i sintomi di allarme che richiedono un ricovero immediato. Questi includono, tra gli altri: