Quando l'asma e la rinosinusite vanno di pari passo

Quasi la metà (45%) di tutti i pazienti con asma – soprattutto grave – sono anche affetti da rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP). Ben il 60% ha una rinite allergica come malattia concomitante e ben il 15% appartiene al gruppo dei cosiddetti “NERD” che devono lottare con la sensibilità all’aspirina. Per affrontare in modo efficace la co-occorrenza di queste condizioni, un otorinolaringoiatra ha formulato delle raccomandazioni.

Guardando al contrario dal punto di vista dell’otorinolaringoiatra, il 50% della CRSwNP è accompagnato anche da asma, circa il 75% soffre di rinite allergica in parallelo e uno su cinque ha una sensibilità all’aspirina. Il Prof. Dr. Martin Wagenmann, Capo dell’Unità di Rinologia, Allergologia e Chirurgia Endoscopica della Base Cranica presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Universitario di Düsseldorf (D), ha fatto riferimento allo studio TCRS per una migliore comprensione delle correlazioni, in cui è stato riscontrato che i bambini che non hanno ancora l’asma, ma hanno già la rinite allergica, hanno il rischio più alto di sviluppare anche l’asma nel corso degli anni successivi [1]. Questo effetto aumenta con l’avanzare dell’età dei pazienti.

Se entrambe le malattie sono già presenti sull’altro lato, si influenzano a vicenda. Per esempio, su 749 bambini testati che soffrivano di asma in città e che erano fortemente esposti agli allergeni, il 93,5% ha sviluppato la rinite. Le esacerbazioni stagionali si sono verificate nel 34,2% di questi pazienti, oltre alla rinite allergica perenne. È sorprendente che i sintomi della rinite persistano nonostante il trattamento con glucocorticosteroidi intranasali (INCS) e antistaminici orali (OAH) in questo studio, e i pazienti che avevano un’asma difficile da controllare erano anche quelli che presentavano i sintomi più gravi della rinite. C’era anche una stretta associazione tra il decorso temporale della rinite e le esacerbazioni dell’asma. “Questa è ancora una volta una chiara indicazione di quanto sia importante prestare attenzione sia alle vie aeree superiori che a quelle inferiori nella terapia”, ha avvertito il Prof. Wagenmann.

Poche opzioni terapeutiche

La rinosinusite cronica (CRS) è presente in Europa con una prevalenza di circa l’11%. Il fenotipo con polipi nasali rappresenta il 2-4%. Ma anche senza polipi, la CRS comporta una notevole riduzione della qualità di vita, come ha sottolineato l’esperto. I sintomi principali più importanti della CRS sono.

ostruzione nasale
Riduzione degli odori
secrezione nasale
Mal di testa o viso

Nei pazienti con polipi nasali, l’attenzione principale è rivolta alla compromissione dell’olfatto e all’ostruzione nasale, che può essere utile già nell’anamnesi. I sintomi secondari di entrambe le forme di CRS possono includere anche tosse, disturbi del sonno/stanchezza e umore depresso. “In termini di trattamento farmacologico, siamo relativamente limitati”, ha ammesso il Prof. Wagenmann. La terapia di base per entrambe le forme di CRS è il trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi intranasali. Inoltre, vengono utilizzate delle docce nasali, spesso contemporaneamente. Gli steroidi sistemici (per lo più orali) sono efficaci, ma devono essere evitati, se possibile, a causa degli effetti collaterali. Gli antibiotici, invece, non hanno alcun ruolo perché la CRS non è una malattia batterica e quindi, in ultima analisi, sono inefficaci.

La chirurgia NNH ha effetti sull’asma?

Dal punto di vista otorinolaringoiatrico, esiste anche l’opzione dell’intervento chirurgico: con la cosiddetta FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery), molti pazienti possono aspettarsi un miglioramento dei sintomi. Tuttavia, i dati degli studi sono contraddittori per quanto riguarda l’effetto della chirurgia NNH sulla malattia asmatica parallela. In una meta-analisi di 22 studi, è stato possibile migliorare singoli aspetti (riduzione degli attacchi d’asma, miglioramento del controllo), ma nel complesso non è stato dimostrato un effetto troppo grande: Una riduzione dell’ICS o del SABA poteva essere ottenuta solo in meno di un terzo degli operati in ogni caso, e il miglioramento della funzione polmonare non era significativo [2].

Dal punto di vista otorinolaringoiatrico, c’è anche il grande problema delle recidive dopo l’intervento chirurgico, soprattutto nei pazienti con polipi nasali. I dati di uno studio prospettico [3] su 549 soggetti mostrano: In un gruppo di controllo senza fattori di rischio, circa una persona su cinque o una su quattro dei pazienti operati soffre di recidive di polipi nel corso degli anni. La situazione è peggiore per coloro che soffrono di asma allo stesso tempo; più della metà di loro soffre di recidive dopo un’operazione. I più sfortunati sono i pazienti con la cosiddetta triade di Samter, ossia intolleranza all’aspirina + asma + polipi nasali: “In questo caso, la regola è che le recidive dei polipi si verificano già un anno dopo l’intervento”. (Fig.1).

I biologici ora sono anche per la CRSwNP

Il dilemma delle recidive ha contribuito, tra l’altro, a far sì che i biologici siano entrati nel campo dell’otorinolaringoiatria per il trattamento della CRSwNP. L’antagonista dell’IL-4Rα, dupilumab, è stato approvato, così come l’omalizumab, che punta alle IgE, e il mepolizumab, che punta all’IL-5. In Germania è stato pubblicato uno studio di fase 3 per il benralizumab; non esiste alcuna attività di studio per l’indicazione CRSwNP per il reslizumab (Tab. 1). Negli studi di fase 3 rispetto al placebo, è stata ottenuta una riduzione delle dimensioni dei polipi con tutti e quattro i biologici citati.

Cosa significa questo per i pazienti che soffrono di CRSwNP e di asma allo stesso tempo – il Prof. Wagenmann ha citato come esempio un’analisi di sottogruppo di uno studio su mepolizumab [4]: “Le persone colpite che soffrono di asma allo stesso tempo sono anche quelle che beneficiano maggiormente del biologico. Al contrario, l’effetto dell’eosinofilia del sangue in termini di miglioramento del naso è relativamente piccolo”.

Messaggi da portare a casa

La rinite allergica e la rinosinusite cronica sono le comorbidità più importanti del tratto respiratorio superiore.
Diagnosi mediante endoscopia nasale per distinguere anche i fenotipi della CRS.
Una collaborazione interdisciplinare che idealmente porta alla terapia simultanea delle malattie coesistenti.
I biologici come opzione di trattamento per le forme gravi.

Fonte: Streamedup! – PneumoLive: Comorbilità pneumologiche, 13.10.2021

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