Il norovirus è una “piaga” che colpisce di nuovo ogni anno, soprattutto nei mesi invernali – ma non è affatto l’unico agente patogeno che causa la diarrea infettiva. La malattia associata agli antibiotici causata dal germe ospedaliero Clostridium difficile è particolarmente delicata. È qui che il trapianto di feci può rivelarsi prezioso.
La diarrea è definita come feci liquide frequenti, cioè più di tre volte al giorno, di oltre 200 g al giorno. Questa definizione, ovviamente, deve essere intesa da una prospettiva scientifica piuttosto che quotidiana. Il paziente stesso a volte parla già di “diarrea” quando le feci sono liquide (senza considerare specificamente la frequenza o la quantità).
Se la diarrea dura meno di due settimane, è per definizione acuta; se dura più di quattro settimane, è una forma cronica. C’è una certa zona di transizione o grigia nel mezzo. Inoltre, si possono distinguere due grandi gruppi: la diarrea infettiva e quella associata agli antibiotici. Le forme croniche di solito non sono causate da infezioni, mentre le forme acute di solito lo sono. Con tre semplici domande, si può già fare una diagnosi provvisoria nella pratica:
- Sta assumendo, o ha assunto nell’ultimo mese circa, nuovi farmaci, in particolare antibiotici?
- È tornato di recente da un viaggio in zone tropicali?
- Le persone intorno a lei soffrono di diarrea?
Diarrea infettiva
La diarrea acuta non richiede colture o diagnosi specifiche. La sostituzione del fluido è la priorità assoluta. “Non bisogna sottovalutare l’importanza della carenza di liquidi per le condizioni generali”, ha detto il relatore. Per la notte, gli agenti antidiarroici sono un’opzione. Altrimenti, non sono indicate le fasi medicinali, gli antibiotici non sono normalmente utilizzati. Fanno eccezione i decorsi gravi con febbre alta, diarrea sanguinolenta, condizioni generali precarie e immunosoppressione. In questi casi, per le due forme infettive più comuni di diarrea, la gastroenterite da campylobacter e salmonella, si può prendere in considerazione, ad esempio, la ciprofloxacina 2× 750 mg/d o l’azitromicina 500 mg/d per sette giorni.
Gli agenti patogeni noti che si trasmettono da persona a persona sono il noro o il rotavirus. Anche il Clostridium difficile è uno di questi, una delle cause più frequenti di infezioni nosocomiali. Le fonti di salmonella enterica, invece, non sono gli esseri umani, ma principalmente gli animali come i polli e i prodotti alimentari da essi derivati. Lo stesso vale per il Campylobacter, che proviene principalmente dal serbatoio di patogeni animali.
Una forma di diarrea particolarmente contagiosa, sgradevole e ricorrente ogni anno, soprattutto in inverno, è la gastroenterite da norovirus. “Non lo vuoi” è il motto secondo l’oratore. Tuttavia, non è così facile con i casi nelle immediate vicinanze. Bastano da 10 (!) a 100 virus, che si trasmettono principalmente attraverso le feci e il vomito (goccioline) di persone infette, per far scoppiare la malattia dopo un periodo di incubazione di non più di due giorni (nel vero senso della parola). Altre fonti di infezione sono il cibo, le superfici e l’acqua contaminati. Purtroppo, la disinfezione delle mani con etanolo ha solo un effetto preventivo limitato, ma è comunque indispensabile in aggiunta a maschera, guanti e grembiule in caso di stretto contatto con il corpo quando si assiste un paziente affetto da norovirus. In ogni caso, deve farlo per un tempo sufficientemente lungo, cioè almeno 30 secondi. Le superfici devono essere disinfettate con Kohrsolin® (aldeide). La persona colpita si sente “male” da un momento all’altro a causa della forte nausea. Inoltre, è spesso afflitto da febbre (lieve), mal di testa e dolori agli arti. “L’unica cosa positiva è che l’intera operazione richiede solo uno o due giorni”, dice il Prof. Krause.
Il Clostridium difficile può essere molto più persistente. Il batterio gram-positivo, che forma spore, anaerobio obbligato a forma di bastoncino, è particolarmente diffuso negli ospedali. La causa scatenante della diarrea associata al Clostridium difficile è solitamente la somministrazione di antibiotici. La terapia (finora) è di nuovo con antibiotici. Tuttavia, le recidive sono frequenti e rappresentano un problema. Il metronidazolo nel dosaggio di 3× 500 mg per dieci giorni è la prima scelta e viene utilizzato di nuovo esattamente nello stesso modo per le seconde occorrenze. Solo in caso di recidiva si passa alla vancomicina per via orale, in
- Settimana 1: 4× 125 mg/d
- Settimana 2: 2× 125 mg/d
- Settimana 3: 1× 125 mg/d
- Settimana 4: 1× 125 mg/2 giorni
- Settimane 5 e 6: 1× 125 mg/3 giorni.
In futuro, l’importanza del trapianto di feci probabilmente aumenterà. Dal 2011, è stato approvato dalle autorità sanitarie americane per il trattamento delle infezioni da Clostridium difficile. I processi esatti nell’intestino dopo il trapianto non sono ancora chiari, ma è stato dimostrato che la composizione della flora intestinale cambia a lungo termine. Le feci vengono trapiantate in vari modi, ad esempio le feci liofilizzate sono ora disponibili in capsule.
Utili anche i probiotici
Quest’ultimo effetto, ossia un cambiamento della flora intestinale con un migliore equilibrio microbico intestinale a lungo termine, si ottiene anche con i probiotici. In generale, si tratta di germi apatogeni ma vivi che esercitano effetti positivi specifici nel tratto gastrointestinale. Tra gli altri, Lactobacillus sp., Bifidobatteri, Enterococchi, E. coli Nissle 1917, Saccharomyces boulardii e combinazioni sono utilizzati come probiotici. Alcuni prodotti già presenti sul mercato mostrano Tabella 1.
“Anche se ci sono soprattutto studi con un numero ridotto di pazienti e una grande variazione del prodotto (specie batterica, dose) e i probiotici non sono indicati come terapia standard nelle linee guida, li utilizziamo comunque con successo soprattutto nella diarrea associata agli antibiotici, ma in parte anche nella diarrea infettiva acuta e nella sindrome dell’intestino irritabile. 82 studi randomizzati e controllati sull’uso di Bifidobatteri, Lactobacillus e Saccharomyces per 5-28 giorni con diverse terapie antibiotiche hanno dato come risultato un NNT di 13, cioè bisognava trattare 13 persone per prevenire la diarrea”, ha concluso il Prof. Krause.
Fonte: Aggiornamento di Medicina Interna Generale, 6-9 giugno 2018, Zurigo
HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(7) – pubblicato il 8.6.18 (anticipato).
