Un paziente di 48 anni presenta un dolore toracico e un rigurgito di volume che non migliora nonostante il trattamento con preparati PPI a dose standard.
Premessa: un paziente di sesso maschile di 48 anni si è presentato all’endocrinologo con dolore toracico intermittente e rigurgito di contenuto gastrico acido. Secondo il paziente, i sintomi durano per ore dopo i pasti e lo svegliano di notte. Il paziente lamentava anche stitichezza e nausea occasionali, ma raramente vomitava. Il trattamento con la dose standard di inibitori della pompa protonica (PPI) (pantoprazolo 1×20 mg al giorno) aveva migliorato il dolore al petto, ma gli altri sintomi persistevano. La paziente aveva recentemente perso 5 kg e aveva un diabete di tipo 1 sviluppato nell’infanzia. Negli ultimi anni, il suo controllo glicemico è stato accettabile (Hba1c 6,1%). Tuttavia, era già in trattamento per retinopatia, neuropatia periferica e microalbuminuria con lieve insufficienza renale. Il paziente è un non fumatore, non beve alcolici ed è in terapia continua con insulina, acido acetilsalicilico e Ramipril.
Anamnesi e diagnosi: è stata eseguita una gastroscopia per chiarire i sintomi persistenti. Questo ha rivelato un’esofagite da reflusso moderata (grado B) con erosioni multiple nell’esofago distale, nonostante la terapia di soppressione dell’acido. Lo stomaco non conteneva cibo. Non è stato possibile rilevare alcun segno di ernia iatale. La dose di PPI è stata poi aumentata (pantoprazolo 2×40 mg al giorno) senza alcun miglioramento significativo dei sintomi. Sono state ordinate la manometria ad alta risoluzione e la misurazione dell’impedenza del pH nelle 24 ore per determinare la causa dei sintomi. Gli esami hanno rivelato una motilità leggermente inefficace (40% di deglutizioni efficaci) e una barriera di reflusso esofago-gastrico normale. Non c’erano segni di ruminazione.
Terapia e decorso: nonostante questi risultati quasi normali, c’era una grave esposizione patologica all’acido con eventi di reflusso prolungato dell’esofago durante il giorno e soprattutto di notte. I sintomi erano associati al rigurgito prossimale del contenuto gastrico. La gravità della malattia da reflusso era inaspettata in un paziente con una motilità quasi normale e una barriera da reflusso meccanicamente intatta. Per questo motivo, è stato eseguito uno studio di svuotamento gastrico ed è stata riscontrata una ritenzione patologica del pasto di prova, diagnosi di gastroparesi. Il trattamento richiede quindi una terapia con PPI ad alto dosaggio (ad esempio, pantoprazolo 2×40 mg al giorno), compresi aggiustamenti dello stile di vita e della dieta e l’assunzione di cibi molto morbidi, in purea o liquidi e l’evitamento dell’assunzione di cibo 4 ore prima di andare a letto. Anche i farmaci procinetici possono essere utili. In questo caso, ai farmaci inibitori dell’acidità è stata aggiunta la prucalopride, un moderno procinetico con un buon profilo di sicurezza. Questo agonista 5-HT4 accelera il transito gastrico e colonico e ha fornito un buon sollievo dai sintomi gastrointestinali superiori e dalla stipsi.
Commento del Prof. Mark Fox, MD: La gastroparesi è una causa importante di esofagite da reflusso che non risponde agli inibitori dell’acido a dose standard. Il lento svuotamento gastrico spiega anche il rigurgito di volume di lunga durata. In questo caso, la storia clinica del diabete di tipo 1 con complicazioni era tipica, ma la gastroparesi idiopatica non è rara.
Nel caso in questione, l’uso di un moderno procinetico (prucalopride) ha portato al successo, poiché il suo meccanismo d’azione migliora la motilità inefficace del tratto GI superiore e inferiore. L’effetto collaterale più comune di questo farmaco è la diarrea e questo può limitare il suo utilizzo nella pratica clinica.
In alternativa, può essere efficace la somministrazione regolare di un alginato. Questo preparato blocca il reflusso del contenuto dello stomaco e quindi non solo i disturbi da acidità, ma allevia anche il rigurgito di volume che disturba il sonno. Dato che gli alginati non accumulano un livello attivo nell’organismo, non devono essere tolti o assunti da soli e possono quindi essere utilizzati in modo flessibile nella terapia sintomatica dei sintomi del reflusso. Nel caso del paziente descritto, la terapia aggiuntiva è stata programmata a mezzogiorno e sera, per coprire al meglio i periodi di carico dei sintomi.
