Il consumo di acidi grassi omega-3 è associato a effetti positivi sul sistema cardiovascolare. Negli studi sperimentali sono stati riscontrati meccanismi diretti come la riduzione della pressione sanguigna, il miglioramento della frazione di eiezione, l’inibizione dell’aggregazione piastrinica o gli effetti antiaritmici. Gli studi di associazione hanno anche dimostrato che il consumo di acidi grassi omega-3 nel contesto del consumo di pesce (soprattutto pesce cotto, ma non fritto) è associato a una riduzione della morbilità e della mortalità cardiovascolare. Tuttavia, la maggior parte degli studi di intervento condotti negli ultimi anni ha prodotto risultati sconfortanti per quanto riguarda l’effetto degli acidi grassi omega-3 sulla morbilità e la mortalità cardiovascolare – non è stato possibile dimostrare alcun chiaro effetto positivo.
Il paziente H.M., 73 anni, appare leggermente turbato durante la sua consultazione con un barattolo di “capsule di olio di pesce”. Sua sorella glieli diede, dicendo che facevano bene al cuore e alla circolazione. H.M. ora pensa che con la sua pressione alta e i suoi livelli elevati di colesterolo e un rischio familiare aggiuntivo, con un padre che ha già subito un infarto all’età di 48 anni, le capsule di olio di pesce sarebbero certamente benefiche e non capisce perché lei, in qualità di medico, non lo abbia ancora messo al corrente degli effetti protettivi di queste capsule. Ha davvero nascosto qualcosa a H.M.? Le capsule di olio di pesce sono un’opzione nel trattamento dei pazienti con un rischio cardiovascolare aumentato?
Acidi grassi omega-6 e omega-3
Gli acidi grassi polinsaturi omega-6 e omega-3, per definizione, hanno un primo doppio legame a 6 o 3 atomi di C di distanza dalla loro estremità metilica. L’acido linoleico (LA, omega-6) e l’acido alfa-linolenico (ALA, omega-3) sono acidi grassi essenziali da cui si formano acidi grassi come l’acido arachidonico (AA, omega-6), l’acido eicosapentaenoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA, omega-3) (Figura 1). Il rapporto tra gli acidi grassi omega-3 e omega-6 presenti nell’organismo è determinato essenzialmente dal consumo dei due acidi grassi essenziali EPA e DHA. Mentre l’olio di pesce è composto per circa il 30% da EPA e DHA (in parti approssimativamente uguali), l’olio di alghe è composto quasi esclusivamente da DHA, mentre l’olio di krill, ad esempio, contiene una maggioranza di EPA. La carne di pollame – a parte il pesce d’acqua fredda – ha il più alto contenuto di EPA e DHA. I semi di lino, l’olio di colza o di soia sono fonti importanti di ALA.
Interessante è la riduzione significativa dell’assunzione di acidi grassi omega-3 durante lo sviluppo della civiltà. Si presume che gli esseri umani preistorici avessero un rapporto tra acidi grassi omega-6 e omega-3 di circa 1:1 nella loro dieta, simile a quello che si osserva ancora oggi negli animali selvatici. Negli esseri umani moderni, tuttavia, questo rapporto è di circa 15:1. Fanno eccezione le culture e i Paesi come il Giappone, che hanno un consumo di pesce significativamente più elevato. In Giappone, il rapporto tra consumo di acidi grassi omega-6 e omega-3 è di circa 4:1 (Fig. 2) [1].
Possibili meccanismi d’azione degli acidi grassi omega-3
Negli ultimi decenni, sono stati descritti diversi meccanismi che mediano gli effetti positivi degli acidi grassi omega-3 sul sistema cardiovascolare. Questi includono effetti metabolici come l’abbassamento dei trigliceridi e la riduzione dell’accumulo di trigliceridi nel fegato. Di particolare interesse è la potenziale riduzione delle reazioni infiammatorie dei tessuti o della resistenza all’insulina. Come effetti positivi più diretti sul sistema cardiovascolare, in vari studi sperimentali e clinici sono stati riscontrati una riduzione della pressione sanguigna, un miglioramento della frazione di eiezione, l’inibizione dell’aggregazione piastrinica ed effetti antiaritmici (anche se, soprattutto in quest’ultimo caso, i risultati sono contraddittori e sono state descritte proprietà proaritmiche in opposizione).
Studi di associazione
Prima che fossero disponibili i risultati di studi controllati randomizzati sull’uso degli acidi grassi omega-3, vari studi di associazione suggerivano che questi acidi grassi avevano effetti positivi. Gli studi degli anni ’70 e ’80, che hanno raccolto dati sugli eschimesi e hanno attribuito una minore incidenza di malattie coronariche all’elevato consumo di pesce, sono diventati noti, anche se non è stato possibile dimostrare una relazione causale. Era solo un’associazione. Successivamente, oltre a questi studi trasversali, sono stati condotti anche studi di coorte prospettici in cui il rischio cardiovascolare è stato confrontato con il consumo di pesce dei partecipanti allo studio, in alcuni casi per un lungo periodo di tempo. Ad esempio, uno studio olandese del 1985 è stato in grado di dimostrare, in un periodo di 20 anni, che la mortalità dovuta alla malattia coronarica in una coorte di 852 uomini era inferiore di oltre il 50% con un consumo di pesce di almeno 30 g al giorno, rispetto ai partecipanti allo studio con un basso consumo di pesce [2]. Uno dei più grandi studi pubblicati, l’americano “Nurse’s Health Study” con oltre 80.000 partecipanti, è stato in grado di mostrare un beneficio per quanto riguarda la malattia coronarica e la mortalità associata non solo nelle donne con un consumo regolare di pesce, ma anche in generale con un’assunzione maggiore di acidi grassi omega-3 [3].
È interessante notare che diversi studi di associazione hanno dimostrato che gli effetti positivi del consumo di pesce sono dovuti principalmente al consumo di pesce cotto, ma non fritto. L’uso di acidi grassi saturi “dannosi” durante il processo di frittura sembrava compensare gli effetti positivi degli acidi grassi contenuti nel pesce. Ad esempio, il grande studio Women’s Health Initiative con oltre 80.000 partecipanti ha dimostrato che il rischio di insufficienza cardiaca era più basso nelle donne con un elevato consumo di pesce al forno o cotto, mentre il consumo di pesce fritto era addirittura associato a un aumento del rischio di insufficienza cardiaca [4].
Studi di intervento
I risultati degli studi di associazione hanno infine portato alla pianificazione di vari studi di intervento per indagare l’effetto effettivo degli acidi grassi omega-3. Purtroppo, studi recenti hanno prodotto risultati sconfortanti.
Lo studio ORIGIN, pubblicato nel 2012, ha randomizzato oltre 12.000 pazienti con diabete o prediabete a un intervento di 900 mg di acidi grassi omega-3 al giorno, confrontandolo con il placebo [5]. In un periodo medio di osservazione di oltre sei anni, non si sono potute osservare differenze nella morbilità e nella mortalità cardiovascolare. Nel maggio 2013, sono stati pubblicati i dati dello studio italiano “Risk and Prevention Study”. I partecipanti allo studio erano donne e uomini con molteplici fattori di rischio cardiovascolare – come il paziente H.M. citato all’inizio [6]. Questi sono stati osservati per cinque anni, ma non è stato possibile dimostrare alcun beneficio in termini di morbilità e mortalità cardiovascolare. Inoltre, i possibili effetti diversi dei vari acidi grassi omega-3 spesso non hanno più potuto essere confermati in grandi studi recenti. Così, in uno studio randomizzato, l’effetto dell’EPA e del DHA è stato confrontato con quello dell’ALA, con nessuno dei due interventi in grado di mostrare un effetto positivo [7].
Acidi grassi Omega-3 – nessun effetto o solo effetti minori ?
Perché i grandi studi randomizzati degli ultimi anni hanno avuto difficoltà a dimostrare l’influenza protettiva degli acidi grassi omega-3, nonostante le numerose evidenze degli studi sperimentali e di associazione? Una delle ragioni principali potrebbe essere che il numero di casi in questi studi randomizzati era troppo piccolo per mostrare piccoli effetti, se ce ne sono. Ciò significa che si sarebbe dovuto includere un numero ancora maggiore di pazienti o di soggetti per un periodo di tempo più lungo. D’altra parte, è diventato sempre più difficile dimostrare piccoli effetti positivi sul sistema cardiovascolare: Negli ultimi decenni, il trattamento dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare è migliorato in modo significativo. Un buon trattamento cardiovascolare al basale rende difficile mostrare un beneficio aggiuntivo relativamente piccolo.
Si attendono con impazienza i risultati dello studio americano VITAL, che sarà pubblicato tra circa tre anni, con l’obiettivo di esaminare gli effetti positivi della somministrazione di acidi grassi omega-3 in oltre 20 000 pazienti. Lo studio VITAL è uno studio di prevenzione primaria in pazienti senza un elevato rischio cardiovascolare e quindi si differenzia dalla maggior parte degli studi randomizzati degli ultimi anni.
Raccomandazioni internazionali
Nonostante o forse a causa della grande quantità di dati disponibili sul tema degli acidi grassi omega-3 (vedere [8] per una panoramica), le raccomandazioni di vari esperti internazionali non sono ancora chiare.
le organizzazioni sono rimaste relativamente caute e poco basate sulle prove.
La Società Europea di Cardiologia (ESC), insieme ad altre società di prevenzione delle malattie cardiovascolari, raccomanda di mangiare pesce almeno due volte alla settimana, di cui almeno una dovrebbe essere pesce grasso come salmone, aringa o sgombro. L’assunzione di dosi più elevate di olio di pesce (2-4 g al giorno) è raccomandata in queste linee guida solo per il trattamento della trigliceridemia [9].
Le linee guida dell’AHA (American Heart Association) sono comparabili e contengono tre indicazioni importanti: In primo luogo, il consumo di pesce ha sempre l’effetto positivo che, oltre all’apporto di acidi grassi omega-3, sostituisce anche altri alimenti con un contenuto più elevato di acidi grassi saturi e trans. In secondo luogo, è importante notare che la preparazione del pesce deve avvenire, per quanto possibile, senza l’aggiunta di tali acidi grassi, vale a dire senza friggere o friggere in modo corrispondente.
Le salse dovrebbero essere eliminate. In terzo luogo, occorre considerare il contenuto di tossine del pesce, che purtroppo non deve essere sottovalutato al giorno d’oggi a causa dell’aumento dell’inquinamento delle acque – soprattutto i bambini e le donne in gravidanza dovrebbero evitare il pesce con un alto contenuto di mercurio, come il pesce spada, lo squalo o il tonno (Fig. 3) [10].
Infine, le analoghe raccomandazioni dell’OMS menzionano la possibilità di un’assunzione “vegetariana” di ALA, ad esempio sotto forma di olio di semi di lino.
Conclusione
I presunti effetti protettivi cardiovascolari degli acidi grassi omega-3 derivanti dagli studi osservazionali non hanno potuto essere confermati negli studi di intervento. Tuttavia, il consumo regolare di pesce (1-2 volte a settimana) è raccomandato dalla maggior parte delle principali società professionali. Le capsule di olio di pesce non fanno parte del trattamento standard o della prevenzione dell’aterosclerosi. Il nostro paziente H.M. avrebbe potuto risparmiare i soldi per le capsule e comprare invece un pesce d’acqua fredda (opinione degli autori)…
Dr. med. MSc. Philipp A. Gerber
Letteratura:
- Simopoulos AP: Gli acidi grassi Omega-3 nella salute e nella malattia e nella crescita e nello sviluppo. Am J Clin Nutr 1991 Sep; 54(3): 438-463.
- Kromhout D, et al.: La relazione inversa tra il consumo di pesce e la mortalità a 20 anni per malattia coronarica. NEJM 1985 9 maggio; 312(19): 1205-1209.
- Hu FB, et al: Assunzione di pesce e di acidi grassi omega-3 e rischio di malattia coronarica nelle donne. JAMA 2002 Apr 10; 287(14): 1815-1821.
- Belin RJ, et al: L’assunzione di pesce e il rischio di insufficienza cardiaca incidente: la Women’s Health Initiative. Circ Heart Fail 2011 Jul; 4(4): 404-413.
- Bosch J, et al: acidi grassi n-3 ed esiti cardiovascolari nei pazienti con disglicemia. NEJM 2012 Jul 26; 367(4): 309-318.
- Roncaglioni MC, et al: Acidi grassi n-3 in pazienti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare. NEJM 2013 9 maggio; 368(19): 1800-1808.
- Kromhout D, et al: acidi grassi n-3 ed eventi cardiovascolari dopo un infarto del miocardio. NEJM 2010 Nov 18; 363(21): 2015-2026.
- Gerber PA, et al.: Acidi grassi Omega-3: ruolo nel metabolismo e nelle malattie cardiovascolari. Current pharmaceutical design 2013; 19(17): 3074-3093.
- Perk J, et al: Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012): La Quinta Task Force congiunta della Società Europea di Cardiologia e di altre Società sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (costituita da rappresentanti di nove società e da esperti invitati) * Sviluppata con il contributo speciale dell’Associazione Europea per la Prevenzione e la Riabilitazione Cardiovascolare (EACPR). Eur Heart J. 2012 Jul; 33(13): 1635-1701.
- American Heart Association (AHA): Pesce 101. 2013 [cited 2013 12 May]; Disponibile su: www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/NutritionCenter/Fish-101_UCM_305986_Article.jsp#benefits_vs_risks.
