Raccomandazioni aggiornate per la scelta della terapia

Il trattamento del diabete di tipo 2 è stato ampliato per includere sempre più opzioni negli ultimi anni. Tuttavia, ciò aumenta la complessità della scelta della terapia. Quindi, in base a cosa ci si può orientare?

Si stima che circa 450.000 persone in Svizzera soffrano di diabete di tipo 2 (T2D) – con una tendenza all’aumento. Tuttavia, ci vogliono in media sette anni prima che la malattia venga scoperta. Le complicazioni conseguenti, come le micro o macroangiopatie, spesso si sono già manifestate. I pazienti con diabete hanno quindi un rischio significativamente più elevato di subire un attacco cardiaco rispetto alle persone che non hanno questa malattia. Gli studi attuali dimostrano che un adeguato controllo della glicemia può ridurre significativamente il rischio di complicanze secondarie. Tuttavia, la scelta del trattamento più adatto per il singolo paziente è molto complessa a causa dell’eterogeneità della malattia e delle possibili comorbidità. L’introduzione di nuove classi di sostanze contribuisce al fatto che la terapia può essere molto personalizzata, ma non semplifica la scelta della preparazione. Le raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia sono state adattate alla situazione attuale dei dati.

Trattamento multifattoriale

Fondamentalmente, il trattamento si basa su quattro situazioni cliniche: carenza di insulina, funzione renale, malattia cardiovascolare o insufficienza cardiaca. A seconda del fattore in primo piano, viene applicata la gestione terapeutica multimodale. La base è costituita da cambiamenti nelle abitudini di vita con una terapia nutrizionale appropriata e un’attività fisica regolare. Questo serve a regolare il peso e a sostenere positivamente la regolazione della glicemia. Ulteriori misure devono tenere conto sia delle preferenze del paziente, per il quale la perdita di peso e la paura dell’ipoglicemia sono spesso fondamentali, sia di altri aspetti come la riduzione della mortalità, della malattia micro- e macrovascolare o di possibili controindicazioni.
Tre domande sono al centro della scelta del giusto trattamento antidiabetico:

1. il paziente ha bisogno di insulina?
L’insulina deve essere somministrata se il livello di _HbA1c è >10% in assenza di caratteristiche chiave della sindrome metabolica e il paziente mostra sintomi clinici di carenza di insulina.

2. E la funzione renale?
La maggior parte dei farmaci non può essere prescritta con un eGFT <30 ml/min. Se gli agonisti del recettore GLP-1 sono tollerati, possono essere somministrati fino a un eGFR di 15 ml/min, di solito a dosi ridotte. Gli inibitori della DPP-4 possono essere utilizzati come alternativa. Tuttavia, l’insulina è solitamente necessaria nei pazienti con CKD allo stadio 4 o 5. È preferibile un’insulina basale con una durata d’azione estremamente lunga.

3. C’è un’insufficienza cardiaca?
I glitazoni devono essere evitati se è presente un’insufficienza cardiaca. Il trattamento mira anche a ridurre la mortalità e gli eventi cardiovascolari. Gli studi hanno dimostrato che, per quanto riguarda il trattamento dell’insufficienza cardiaca o la sua prevenzione, gli effetti degli inibitori SGLT-2 sono estremamente convincenti e dovrebbero quindi essere classificati come la classe di farmaci preferita.

Prevenire gli eventi cardiovascolari

Con gli inibitori SGLT-2 e gli agonisti del recettore GLP-1, sono disponibili due classi di sostanze che sono state in grado di dimostrare una riduzione degli eventi cardiovascolari, della mortalità cardiovascolare e della mortalità per tutte le cause, oltre alla nefroprotezione. Gli agonisti del recettore GLP-1 sembrano avere un effetto sulla comparsa di micro- e macroalbuminuria, mentre gli inibitori SGLT-2 mostrano anche un effetto su endpoint difficili come la riduzione dell’eGFR del 40-50%, la progressione ritardata della malattia renale, l’inizio più tardivo della terapia sostitutiva renale e la morte renale più tardiva. Si raccomanda di includerli e combinarli all’inizio del regime di trattamento.

Tenere d’occhio la pressione sanguigna

Le linee guida raccomandano anche di regolare la pressione sanguigna individualmente. Il valore target della pressione arteriosa deve essere generalmente 130/80 mmHg. Nei pazienti più giovani, si raccomanda una pressione arteriosa sistolica compresa tra 130 mmHg e 120 mmHg, mentre nelle persone con più di 65 anni il valore può essere compreso tra 130-139 mmHg. La scelta dei farmaci di solito ricorre alla combinazione precoce di un ACE-inibitore con un calcio antagonista. I pazienti con diabete hanno una reattività piastrinica e un turnover piastrinico più elevati, con conseguente stato protrombotico. L’inibizione dell’aggregazione piastrinica da parte dell’aspirina o di altri farmaci è generalmente accettata nei pazienti con malattia cardiovascolare esistente, ma controversa nei pazienti a rischio basso o moderato. I risultati dello studio hanno dimostrato che l’aggiunta di rivoraxaban a basso dosaggio due volte al giorno all’aspirina in un gruppo ad alto rischio ha portato a una riduzione significativa in 3 punti di MACE, ictus e mortalità per tutte le cause.

Stabilire le giuste priorità

Le diverse classi di sostanze accedono a diversi sistemi di organi. Pertanto, oltre a considerare le preferenze del paziente, anche l’obiettivo principale del trattamento dovrebbe influenzare la scelta della preparazione appropriata. Se la priorità è la prevenzione cardiovascolare, gli inibitori SGLT-2 e gli agonisti del recettore GLP-1 sono la prima scelta. Se l’obiettivo è la perdita di peso, possono essere utilizzati la metformina o gli agonisti del recettore GLP-1. Se si vuole evitare l’ipoglicemia, si possono utilizzare la metformina e gli inibitori SGLT-2, gli agonisti del recettore GLP-1 o gli inibitori della DPP-4.

Fonte: Riunione annuale della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED)

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