La linea guida aggiornata raccomanda importanti innovazioni nelle aree dello screening, della valutazione del rischio cardiovascolare nel diabete mellito e degli aspetti della riduzione del rischio cardiovascolare basata sull’evidenza nei pazienti con diabete di tipo 2 con malattia cardiovascolare aterosclerotica, insufficienza cardiaca e insufficienza renale cronica.
Le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) per la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete sono state sviluppate per riflettere il fatto che i pazienti con diabete di tipo 2 (T2DM) hanno una probabilità più che doppia di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto ai pazienti senza diabete. Le linee guida sottolineano l’importanza della prevenzione e della gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete. Raccomandano uno screening sistematico del diabete in tutti i pazienti con malattie cardiovascolari e viceversa, per valutare il rischio e la presenza di malattie cardiovascolari in tutti i pazienti con diabete.
Valutazione del rischio cardiovascolare e –
categorizzazione
La presenza di malattie cardiovascolari e di gravi danni agli organi terminali deve essere valutata in tutti i pazienti con diabete. Il danno grave agli organi terminali è definito dalla velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), dal rapporto albumina-creatinina nelle urine spontanee (UACR) o dalla presenza di malattia microvascolare in almeno tre siti diversi (ad esempio, microalbuminuria più retinopatia più neuropatia). I pazienti con T2DM e malattia cardiovascolare o grave danno agli organi terminali sono classificati come a rischio cardiovascolare molto elevato.
SCORE2: Nuovo punteggio di rischio a 10 anni
Per i pazienti con T2DM senza malattia cardiovascolare aterosclerotica o grave danno agli organi finali, le nuove linee guida introducono un nuovo punteggio di rischio cardiovascolare a 10 anni (SCORE2-Diabetes). SCORE2-Diabetes integra le informazioni sui fattori di rischio cardiovascolare convenzionali (età, stato di fumatore, pressione arteriosa sistolica, colesterolo totale e colesterolo lipoproteico ad alta densità) con le informazioni relative al diabete (età alla diagnosi di diabete, HbA1c ed eGFR) per classificare i pazienti in rischio cardiovascolare basso, moderato, alto o molto alto (senza malattia cardiovascolare manifesta) (Fig. 1 ) [1].
Cambiamenti dello stile di vita, compresa la riduzione del peso
Nei pazienti con obesità e T2DM, la riduzione del peso è una delle pietre miliari del trattamento. La perdita di peso di >5% migliora il controllo glicemico, i livelli lipidici e la pressione sanguigna negli adulti sovrappeso e obesi con T2DM. Questi effetti possono essere ottenuti migliorando il bilancio energetico e/o introducendo farmaci contro l’obesità. Orlistat, naltrexone/bupropione e fentermina/topiramato sono associati a una perdita di peso superiore al 5% a 52 settimane rispetto al placebo. Tuttavia, anche gli agenti che abbassano il glucosio, come i GLP-1 RA, il doppio agonista tirzepatide e gli inibitori SGLT2, riducono significativamente il peso corporeo. L’esercizio fisico in aggiunta a un GLP-1 RA (liraglutide) ha avuto un effetto maggiore sulla perdita e sul mantenimento del peso.
L’attività fisica regolare da moderata a vigorosa ha un effetto favorevole sul controllo metabolico e sui fattori di rischio delle malattie cardiovascolari nel T2DM. I programmi di intervento riducono l’HbA1c dello 0,6% nei pazienti con T2DM, con la combinazione di allenamento di resistenza e di resistenza che ha gli effetti più benefici. Inoltre, un’attività fisica elevata è associata a un rischio inferiore di mortalità cardiovascolare e a una riduzione della mortalità per tutte le cause rispetto a una bassa attività fisica (mortalità per tutte le cause: HR 0,60 [95% CI, 0,49-0,73]).
La cessazione del fumo è un intervento sullo stile di vita altrettanto importante per i pazienti con T2DM con o senza CVD. È dimostrato che la mortalità nei pazienti con CVD può essere ridotta del 36%. Se la consulenza, l’incoraggiamento e la motivazione non sono sufficienti, si devono prendere in considerazione le terapie farmacologiche all’inizio, compresa la terapia sostitutiva della nicotina (gomma da masticare, cerotti transdermici alla nicotina, spray nasale, inalatore, compresse sublinguali) seguita dal bupropione. Le sigarette elettroniche (e-cigarette) sono state considerate come un potenziale aiuto per smettere di fumare, per colmare la transizione dal fumo all’astinenza, ma dovrebbero essere utilizzate solo per un breve periodo di tempo.
Riduzione del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica nel diabete
Il T2DM è comune nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) o con il più alto rischio di CVD. È vero anche il contrario: l’ASCVD si verifica spesso nei pazienti con T2DM. Date queste relazioni, è fondamentale considerare la presenza di T2DM quando si decidono le strategie di mitigazione del rischio CV. Il primo passo di questo processo deve essere lo screening di tutti i pazienti con CVD per il T2DM. Molte decisioni sono indipendenti dalla gestione del glucosio, quindi lo stato di T2DM può informare il processo decisionale clinico per ridurre il rischio cardiovascolare. Sulla base dei risultati di diversi studi dedicati agli esiti cardiovascolari (CVOT) sui farmaci che abbassano il glucosio nei pazienti con diabete e ASCVD o ad alto rischio cardiovascolare, vi è ora una ricchezza di dati a sostegno dell’uso preferenziale di farmaci selezionati che abbassano il glucosio per ridurre il rischio cardiovascolare indipendentemente dalle considerazioni sulla gestione del glucosio.
Si raccomanda di dare priorità all’uso di agenti che abbassano la glicemia con comprovati benefici cardiovascolari, seguiti da agenti con comprovata sicurezza cardiovascolare (come empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, sotagliflozin, liraglutide, semaglutide s.c., dulaglutide, efpeglenatide) rispetto ad agenti senza benefici CV comprovati (come metformina, pioglitazone, inibitori DPP-4, glimepiride, gliclazide, insulina glargine, insulina degludec, ertugliflozin, lixisenatide, exenatide, semaglutide orale) o con sicurezza CV comprovata. Se è necessario un ulteriore controllo glicemico, la metformina deve essere presa in considerazione nei pazienti con T2DM e ASCVD. Il pioglitazone può essere preso in considerazione nei pazienti con T2DM e ASCVD senza HF (Fig. 2) [1].
Pressione sanguigna e diabete
La misurazione regolare della pressione arteriosa è raccomandata a tutti i pazienti con diabete per individuare e trattare la pressione alta e ridurre il rischio cardiovascolare (raccomandazione di Classe IA).
Lipidi e diabete
Un inibitore di PCSK9 è raccomandato nei pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato, i cui livelli di LDL-C rimangono al di sopra del target nonostante il trattamento con la dose massima tollerata di statine in combinazione con ezetimibe, o nei pazienti con intolleranza alle statine (raccomandazione di classe IA). Se il valore target di LDL-C non viene raggiunto con le statine, si raccomanda la terapia di combinazione con ezetimibe. Se il trattamento con statine non è tollerato a qualsiasi dose (anche dopo trattamenti ripetuti), si deve prendere in considerazione un inibitore di PCSK9 in aggiunta a ezetimibe. Se un regime a base di statine non è tollerato a qualsiasi dose (anche dopo il ritiro), si deve prendere in considerazione l’ezetimibe. Nei pazienti con ipertrigliceridemia, si può prendere in considerazione l’icosapent etile ad alto dosaggio (2 g b.i.d.) in combinazione con una statina.
Terapia antitrombotica e diabete
Clopidogrel 75 mg o.d. dopo un carico appropriato (ad esempio 600 mg o almeno cinque giorni di terapia di mantenimento) è raccomandato in aggiunta all’ASA per sei mesi dopo lo stenting coronarico nei pazienti con CCS, indipendentemente dal tipo di stent, a meno che non sia indicata una durata inferiore a causa del rischio o del verificarsi di emorragie pericolose per la vita (raccomandazione di Classe IA). Nei pazienti con diabete e ACS trattati con DAPT, sottoposti a CABG e che non necessitano di una terapia OAC a lungo termine, si raccomanda di ricominciare un inibitore del recettore P2/12 non appena si ritiene sicuro dopo l’intervento chirurgico e di continuarlo fino a 12 mesi. Inoltre, l’aggiunta di rivaroxaban a bassissimo dosaggio ad ASA a basso dosaggio dovrebbe essere presa in considerazione per la prevenzione a lungo termine di eventi vascolari gravi nei pazienti con diabete e CCS o PAD sintomatica senza un alto rischio di sanguinamento.
Nei pazienti con ACS o CCS e diabete sottoposti a impianto di stent coronarico che hanno un’indicazione per la triplice terapia anticoagulante prolungata con ASA a basso dosaggio, clopidogrel e un OAC, l’uso per un massimo di 1 mese deve essere preso in considerazione se il rischio di trombosi supera il rischio di sanguinamento del paziente. Nei pazienti con ACS o CCS e diabete che si sottopongono all’impianto di stent coronarico e per i quali esiste un’indicazione per l’anticoagulazione, si può prendere in considerazione un’estensione della triplice terapia con ASA a basso dosaggio, clopidogrel e un OAC per un massimo di tre mesi, se il rischio di trombosi supera il rischio di sanguinamento del paziente. Quando si usa il clopidogrel, l’omeprazolo e l’esomeprazolo non sono consigliati per proteggere lo stomaco.
Approccio multifattoriale alla gestione dei fattori di rischio nel diabete
Si raccomanda la diagnosi precoce e il trattamento dei fattori di rischio e delle comorbidità in una fase iniziale (raccomandazione di Classe IA). Si raccomandano approcci comportamentali multidisciplinari che combinano le conoscenze e le competenze di diversi assistenti. I principi del colloquio motivazionale devono essere presi in considerazione per apportare cambiamenti nel comportamento. La telemedicina può essere presa in considerazione per migliorare il profilo di rischio.
Trattamento della malattia coronarica nel diabete
La rivascolarizzazione miocardica nella CCS è raccomandata se l’angina pectoris persiste nonostante il trattamento con farmaci antianginosi o nei pazienti con ischemia estesa documentata (>10% LV). Nei pazienti con STEM senza shock cardiogeno e con CHD multivaso, si raccomanda la rivascolarizzazione completa (raccomandazione di Classe IA). Si raccomanda inoltre di determinare lo stato glicemico di tutti i pazienti con ACS al momento della visita iniziale. Nei pazienti con NSTE-ACS senza shock cardiogeno e con CHD multivasale, si deve prendere in considerazione la rivascolarizzazione completa. Nei pazienti con ACS con iperglicemia persistente, si deve prendere in considerazione una terapia per abbassare la glicemia, mentre gli episodi di ipoglicemia devono essere evitati. La rivascolarizzazione immediata di routine delle lesioni non principali nei pazienti con MI e malattia multivasale che presentano uno shock cardiogeno non è raccomandata.
Insufficienza cardiaca e diabete
Se si sospetta un’insufficienza cardiaca (HF), si raccomanda la misurazione del BNP/NT-proBNP. In linea di principio, si raccomanda uno screening sistematico dei sintomi e/o dei segni di HF ad ogni incontro clinico in tutti i pazienti con diabete.
I seguenti esami diagnostici sono raccomandati in tutti i pazienti con sospetta insufficienza cardiaca: ECG a 12 derivazioni, ecocardiografia transtoracica, radiografia del torace ed esami del sangue di routine per le comorbidità, tra cui emocromo completo, urea, creatinina ed elettroliti, funzione tiroidea, lipidi e stato del ferro (ferritina e TSAT).
Il trattamento farmacologico è indicato nei pazienti con HFrEF (classe NYHA II-IV) e diabete: gli inibitori SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin o sotagliflozin) sono raccomandati in tutti i pazienti con HFrEF e TDM per ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e morte cardiovascolare (raccomandazione di classe IA). Per ridurre le riammissioni o la mortalità, si raccomanda una strategia intensiva di inizio precoce del trattamento basato sull’evidenza (inibitori SGLT2, ARNI/ACE-I, beta-bloccanti e MRA) con un rapido dosaggio elevato alle dosi target definite dallo studio prima della dimissione e con un follow-up frequente nelle prime sei settimane dopo il ricovero per HF.
Un ulteriore trattamento è indicato in pazienti selezionati con HFrEF (classe NYHA II-IV) e diabete: L’idralazina e l’isosorbide dinitrato devono essere presi in considerazione nelle “persone di colore” con diabete e una LVEF ≤35% o con una LVEF <45% in combinazione con una LV dilatata in classe NYHA II-IV nonostante il trattamento con un ACE-I (o ARNI), un beta-bloccante e un MRA per ridurre il rischio di ospedalizzazione per HF e di morte. La digossina può essere presa in considerazione nei pazienti con HFrEF sintomatica in ritmo sinusale nonostante il trattamento con sacubitril/valsartan o un ACE-I, un beta-bloccante e un MRA per ridurre il rischio di ospedalizzazione.
Trattamento dell’insufficienza cardiaca nei pazienti con diabete e LVEF >40%: Empagliflozin o dapagliflozin sono raccomandati nei pazienti con T2DM e LVEF >40% (HFmrEF e HFpEF) per ridurre il rischio di ospedalizzazione per HF o morte CV (raccomandazioni di Classe IA).
Considerazioni speciali per i farmaci che abbassano il glucosio nei pazienti con T2DM con e senza HF: si raccomanda che il trattamento per abbassare i livelli di glucosio nel sangue passi da agenti che non hanno un beneficio cardiovascolare o una sicurezza comprovati ad agenti con benefici comprovati sulla qualità della vita.
| La cura dei pazienti con diabete e malattie cardiovascolari richiede un approccio interdisciplinare che dovrebbe coinvolgere professionisti sanitari di diverse discipline e specialità. L’obiettivo è supportare i processi decisionali congiunti e implementare una strategia di trattamento personalizzata e incentrata sul paziente, al fine di ridurre il carico della malattia di ogni singolo paziente e migliorare la prognosi. |
Fibrillazione atriale e diabete
Lo screening opportunistico della fibrillazione atriale mediante misurazione del polso o ECG è raccomandato nei pazienti con diabete di età inferiore ai 65 anni (soprattutto se sono presenti altri fattori di rischio), poiché i pazienti con diabete hanno maggiori probabilità di avere una fibrillazione atriale in età più giovane. Lo screening sistematico dell’ECG dovrebbe essere preso in considerazione per rilevare la fibrillazione atriale nei pazienti di età ≥75 anni o ad alto rischio di ictus.
Malattia renale cronica e diabete
Si raccomanda una riduzione intensiva dell’LDL-C con statine o una combinazione di statine ed ezetimibe. Un inibitore SGLT2 (canagliflozin, empagliflozin o dapagliflozin) è raccomandato nei pazienti con T2DM e CKD con un eGFR ≥20 mL/min/1,73m2 per ridurre il rischio di CVD e di insufficienza renale. Il finerenone è raccomandato in aggiunta a un ACE-I o a un ARB nei pazienti con T2DM e un eGFR >60 mL/ min/1.73m2 con una UAC ≥30 mg/mmol (≥2300 mg g) o un eGFR 25-60 mL/min/1.73m2 e UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) per ridurre gli eventi cardiovascolari e l’insufficienza renale. L’ASA a basso dosaggio (75-100 mg al giorno) è raccomandato per i pazienti con CKD e ASCVD (raccomandazione di classe IA).
Sulla base di risultati simili, si raccomanda un trattamento medico intensivo o una strategia invasiva iniziale per le persone con CKD, diabete e CHD stabile moderata o grave. Il consiglio di uno specialista renale può essere preso in considerazione per il trattamento di livelli elevati di fosfato sierico, altre prove di CKD-MBD e anemia renale. Tuttavia, l’uso combinato di un ARB con un ACE-I non è raccomandato.
Malattie arteriose aortiche e periferiche e diabete
Nei pazienti con diabete e aneurisma aortico, si raccomanda di applicare le stesse misure diagnostiche e strategie terapeutiche (mediche, chirurgiche o endovascolari) dei pazienti senza diabete.
Diabete di tipo 1 (T1DM) e malattie cardiovascolari
Per i pazienti con T1DM, si raccomanda che l’aggiustamento dei farmaci per abbassare la glicemia segua i principi dell’autogestione del paziente sotto la guida del team sanitario multidisciplinare per il diabete. Si raccomanda di evitare gli episodi di ipoglicemia, soprattutto nei pazienti con malattie cardiovascolari esistenti. Le statine dovrebbero essere prese in considerazione per abbassare l’LDL-C negli adulti di età superiore ai 40 anni con T1DM senza una storia di malattia cardiovascolare, per ridurre il rischio cardiovascolare. Negli adulti di età inferiore ai 40 anni con T1DM, si devono prendere in considerazione le statine e altri fattori di rischio per la malattia cardiovascolare o il danno microvascolare agli organi finali o un rischio CVD a 10 anni ≥10% per ridurre il rischio cardiovascolare. Allo stesso modo, si può considerare l’uso del modello di previsione del rischio scozzese-svedese per stimare il rischio CVD a 10 anni nei pazienti con T1DM.
Fonte:
- Marx N, et al: Linee guida ESC 2023 per la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete: sviluppate dalla task force sulla gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete della Società Europea di Cardiologia (ESC). European Heart Journal, Volume 44, Numero 39, 14 ottobre 2023, Pagine 4043-4140; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192.
CARDIOVASC 2023, 22(4): 52-55 (pubblicato il 28.11.23, prima della stampa)
