I pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio molto maggiore di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto alle persone sane della stessa fascia di età. Le attuali linee guida pubblicate nella rivista European Heart Journal
sulla gestione delle malattie cardiovascolari della Società Europea di Cardiologia (ESC) contengono alcuni importanti aggiustamenti, tra cui un nuovo punteggio di rischio e la raccomandazione di passare alla terapia con inibitori SGLT-2 o agonisti del recettore GLP-1 per tutti i pazienti con diabete di tipo 2 e malattia cardiovascolare esistente.
“I pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio da due a quattro volte più alto di malattia coronarica, ictus, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e malattia arteriosa periferica rispetto ai pazienti senza diabete di tipo 2, e se si verifica una malattia cardiovascolare, la prognosi è peggiore. Per esempio, la mortalità per malattie cardiovascolari è superiore del 50-90% nei pazienti con insufficienza cardiaca e diabete rispetto ai pazienti con sola insufficienza cardiaca. Sono quindi necessarie raccomandazioni specifiche per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete. L’assistenza interdisciplinare e centrata sul paziente è essenziale per ridurre la morbilità e la mortalità e migliorare la qualità della vita”, afferma il presidente della task force della linea guida, Prof. Nikolaus Marx, MD, Direttore del Dipartimento di Cardiologia, Angiologia e Medicina Interna Intensiva, Ospedale Universitario di Aquisgrana. [1,2]. Sulla base della situazione attuale dei dati, le precedenti raccomandazioni d’azione sono state adattate e aggiornate.
Diabete SCORE-2 per la valutazione del rischio
Si stima che il 25-40% dei pazienti con malattie cardiovascolari (CVD) abbia un diabete non riconosciuto. Poiché la presenza di entrambe le malattie ha un impatto significativo sulla prognosi e sul trattamento, le linee guida raccomandano lo screening sistematico del diabete in tutti i pazienti con CVD. È altrettanto importante sottoporre a screening tutti i pazienti con diabete per verificare il rischio e la presenza di CVD.
Le linee guida introducono un nuovo strumento, SCORE-2-Diabetes, che può essere utilizzato per stimare il rischio a 10 anni di infarto miocardico fatale e non fatale e di ictus nei pazienti con diabete di tipo 2. Il punteggio classifica i pazienti come a rischio basso, medio, alto o molto alto, in base ai fattori di rischio CVD convenzionali (età, fumo, pressione sanguigna, colesterolo) e alle informazioni specifiche del diabete (età alla diagnosi, livello di glucosio nel sangue, funzione renale).
Raccomandazioni importanti in sintesi
Le linee guida raccomandano a tutti i pazienti diabetici di considerare i fattori dello stile di vita per ridurre la probabilità di CVD. Per i pazienti in sovrappeso, la riduzione del peso è una delle pietre miliari del trattamento. Tutti i diabetici dovrebbero smettere di fumare e seguire una dieta ricca di acidi grassi insaturi (ad esempio, la dieta mediterranea) per ridurre il rischio cardiovascolare. Inoltre, si raccomanda un’attività fisica di 150 minuti di esercizio moderatamente intenso o 75 minuti di esercizio intenso alla settimana.
Le raccomandazioni per i pazienti con diabete e malattia cardiovascolare esistente sono state riviste sulla base dei risultati di ampi studi clinici. (Fig. 1). Le linee guida ora raccomandano gli inibitori SGLT-2 e/o gli agonisti del recettore GLP-1 per ridurre il rischio di infarto e ictus in tutti i pazienti con diabete e CVD, indipendentemente dal controllo glicemico e dai farmaci concomitanti che abbassano il glucosio e in aggiunta alle terapie standard come gli agenti antiaggreganti, i farmaci antipertensivi e gli agenti che abbassano i lipidi. “Così come la presenza di diabete di tipo 2 determina la prescrizione di altre terapie cardioprotettive, come le statine, indipendentemente dalle considerazioni glicemiche, questo dovrebbe ora valere anche per la prescrizione di SGLT-2 inibitori e/o agonisti del recettore GLP-1”, ha detto il presidente della task force della linea guida, il professor Massimo Federici, Direttore del Centro per l’Aterosclerosi dell’Università di Roma [1,2].
Screening per l’insufficienza cardiaca, la fibrillazione atriale e il danno renale
Le linee guida pongono particolare enfasi sulla gestione dell’insufficienza cardiaca. I diabetici hanno un rischio da due a quattro volte superiore di sviluppare un’insufficienza cardiaca rispetto ai pazienti senza diabete, e molti non sanno se hanno un’insufficienza cardiaca. Le linee guida raccomandano uno screening sistematico dei segni e dei sintomi dell’insufficienza cardiaca ad ogni esame clinico, per consentire l’uso precoce di terapie salvavita. Sulla base dei dati provenienti da ampi studi clinici, le linee guida raccomandano che i diabetici con insufficienza cardiaca cronica ricevano gli inibitori SGLT-2 per ridurre la probabilità di ricovero per insufficienza cardiaca o di morte cardiovascolare.
Il danno renale legato al diabete è una delle principali cause di malattia renale cronica (CKD) in tutto il mondo. Nei pazienti con diabete, la CKD è associata a un rischio elevato di insufficienza renale e di malattie cardiovascolari. Le linee guida raccomandano che i pazienti con diabete siano sottoposti a screening per la CKD almeno una volta all’anno, misurando la velocità di filtrazione glomerulare e il livello di albumina nelle urine. I pazienti che hanno sia il diabete di tipo 2 che la malattia renale cronica dovrebbero ricevere un inibitore SGLT-2 e/o il finerenone, in quanto questi agenti riducono il rischio di malattia cardiovascolare e di insufficienza renale, oltre al trattamento standard.
Ogni anno di diabete aumenta del 3% il rischio di fibrillazione atriale, che aumenta la probabilità di ictus, insufficienza cardiaca e morte. Per la prima volta, le linee guida raccomandano uno screening opportunistico della fibrillazione atriale mediante misurazione del polso o elettrocardiogramma nei pazienti con diabete di età pari o superiore a 65 anni. Lo screening opportunistico è consigliato anche alle persone di età inferiore ai 65 anni, soprattutto se sono presenti altri fattori di rischio come l’ipertensione. Un’altra nuova raccomandazione è che tutti i pazienti con diabete dovrebbero farsi misurare regolarmente la pressione sanguigna, per riconoscere e trattare l’ipertensione e quindi ridurre il rischio di malattie cardiovascolari.
Letteratura:
- “Raccomandazioni per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete pubblicate oggi”, Società Europea di Cardiologia (ESC), 25 agosto 2023.
- Marx N, et al: Gruppo di documenti scientifici ESC. Linee guida ESC 2023 per la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete. Eur Heart J 2023 Oct 14; 44(39): 4043-4140.
MEDICINA GENERALE 2024; 19(1): 32-33
