Il trattamento precoce nei bambini e negli adolescenti affetti da psoriasi è un importante obiettivo di approvvigionamento. La linea guida s2k aggiornata fornisce un supporto decisionale basato sull’evidenza per la selezione di una terapia appropriata. Nella nuova edizione, pubblicata su all’inizio del 2022, c’è un aggiornamento sulle misure comprovate, oltre ad alcuni interessanti aggiornamenti sulle nuove strategie per la gestione di questa penosa malattia della pelle.
Nell’infanzia e nell’adolescenza, la psoriasi si manifesta meno frequentemente rispetto all’età adulta, ma con una prevalenza dello 0,7%, non è una malattia rara [1]. I bambini e gli adolescenti affetti da psoriasi hanno spesso un livello di sofferenza molto elevato. A questo contribuiscono anche fattori psicosociali come la stigmatizzazione e l’esclusione sociale. Mentre il quadro clinico con le caratteristiche placche eritematosquamose è fondamentalmente simile a quello degli adulti, la psoriasi guttata con cambiamenti cutanei ovali a piccole macchie e la caratteristica associazione con le infezioni è una forma di psoriasi tipica dell’infanzia con un’eziopatogenesi probabilmente indipendente. Le manifestazioni sul viso, sulle piante delle mani e dei piedi e sull’area genitale sono anche più comuni nei pazienti adolescenti che negli adulti [2].
Registra la gravità della psoriasi e la qualità della vita.
Per misurare l’attività della malattia nell’infanzia e nell’adolescenza, sono raccomandati i punteggi stabiliti come “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI), “Body Surface Area” (BSA) [3,4]. In alternativa, si può utilizzare il Physician Global Assessment (PGA). Come per gli adulti, anche per i bambini e gli adolescenti la registrazione della qualità della vita legata alla salute è di grande importanza. A questo scopo, si può utilizzare il Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) per i pazienti di 4-16 anni. Questo questionario è utilizzato negli studi clinici e nell’assistenza di routine ed è convalidato per questa fascia d’età [5]. Per i pazienti di età pari o superiore a 16 anni, si può utilizzare il Questionario Dermatologico sulla Qualità di Vita (DLQI), che viene utilizzato anche per i pazienti adulti. La classificazione della gravità della psoriasi è stata determinata come segue: lieve = BSA ≤10 e PASI ≤10 e DLQI ≤10; da moderata a grave = BSA >10 o PASI >10 e DLQI >10. La conferma istologica è raccomandata solo se il quadro clinico non è chiaro.
Definire gli obiettivi della terapia e valutare il decorso: ci sono comorbidità?
L’obiettivo terapeutico generale nel trattamento della psoriasi è un miglioramento della gravità delle alterazioni cutanee e un miglioramento della qualità di vita. Sebbene sia auspicabile una completa libertà dalle lesioni cutanee e una qualità di vita illimitata, spesso questo obiettivo si rivela difficile da raggiungere. Pertanto, ha senso definire una risposta minima di una terapia dopo un certo periodo di tempo. Analogamente agli adulti, la linea guida suggerisce quanto segue: dopo la fase di induzione della terapia della psoriasi, una riduzione del PASI di almeno il 75% o del 50-75% con contemporanea buona qualità di vita (DLQI ≤5) [6]. Nel gruppo di età 4-16 anni, si applicano i valori del CDLQI invece del DLQI. Si raccomanda di fare domande ripetute sui disturbi articolari [3]. Se si sospetta un coinvolgimento articolare, è necessario consultare un reumatologo pediatrico, soprattutto perché ciò ha conseguenze dirette sulla scelta della terapia [3]. La presenza di artrite è valutata clinicamente dal gonfiore, dal dolore alla pressione o al movimento, dal surriscaldamento e dalla limitazione dei movimenti. Dovrebbe essere effettuato uno screening regolare per l’obesità, l’ipertensione arteriosa, l’iperuricemia, l’iperlipidemia e il diabete mellito, per rilevare ulteriori comorbilità in una fase precoce, soprattutto per quanto riguarda la sindrome metabolica [3]. I bambini con psoriasi hanno circa tre volte più probabilità di essere affetti da obesità rispetto a quelli senza psoriasi. Inoltre, la psoriasi nell’infanzia è spesso associata a livelli più elevati di resistenza all’insulina e di apolipoproteina B, e a livelli più bassi di lipoproteine ad alta densità (HDL) rispetto agli individui sani. Esiste anche un’associazione con altre malattie infiammatorie, come l’osteomielite non batterica, la sindrome di SAPHO, la malattia di Crohn o la colite ulcerosa. La linea guida consiglia anche uno screening regolare per quanto riguarda i possibili sintomi psicologici di accompagnamento. Il rischio di sviluppare un disturbo d’ansia è circa 9 volte più alto nei bambini con psoriasi di età compresa tra gli otto e i dodici anni, e il rischio di sviluppare la depressione è circa 6,5 volte più alto rispetto ai controlli con pelle sana [3,8]. La linea guida raccomanda anche un test di striscio o una visita a un otorinolaringoiatra, poiché le infezioni nell’area dell’orecchio, del naso e della gola, ad esempio la tonsillite streptococcica, sono fattori scatenanti frequenti della psoriasi o delle sue manifestazioni nei bambini. In alcuni casi, il trattamento con un antibiotico può portare contemporaneamente alla guarigione della pelle.
La terapia topica è un pilastro terapeutico comprovato
Un’altra componente importante nella gestione della psoriasi è la cura di base della pelle con creme per la cura della pelle e, se necessario, l’uso di preparati topici per alleviare i sintomi (Fig. 1) . La linea guida formula le seguenti raccomandazioni [1,4]I corticosteroidi topici sono raccomandati come terapia di prima linea da soli o in combinazione con i derivati topici della vitamina D (calcipotriolo e tacalcitolo) per il trattamento della psoriasi. I corticosteroidi di classe III possono essere utilizzati a breve termine e i corticosteroidi di classe II nelle aree sensibili (ad esempio, viso, perianale). Se i derivati della vitamina D e i corticosteroidi topici non hanno mostrato un successo terapeutico sufficiente, può essere utile un tentativo di trattamento con i derivati della vitamina A. La terapia della psoriasi con inibitori topici della calcineurina (off-label) può essere consigliata soprattutto per le localizzazioni come il viso e le intertrigini. L’uso del ditranolo è consigliato per i bambini a partire da 1 anno di età in regime di ricovero o diurno. In ambito ambulatoriale, secondo la linea guida, la terapia della psoriasi con ditranolo può essere presa in considerazione nei bambini di età superiore a 1 anno, sotto stretto controllo medico. L’uso del catrame di carbone nella psoriasi può essere preso in considerazione in casi individuali.
Se queste misure di trattamento topico non portano al risultato desiderato o se l’applicazione frequente di unguenti e creme viene percepita come una seccatura, questo può portare alla frustrazione e successivamente alla mancanza di aderenza alla terapia. In questi casi, ha senso pensare a un trattamento sistemico insieme ai parenti [1,4].
Quali sono le raccomandazioni delle linee guida per la terapia sistemica?
L’aggiornamento delle linee guida mostra uno sviluppo degli ultimi anni che include una semplificazione e un miglioramento della terapia sistemica come punto centrale [1]. Per i pazienti adulti affetti da psoriasi, le terapie sistemiche interne sono oggi lo standard per la psoriasi da moderata a grave. Nei bambini e negli adolescenti, l’attenzione non si concentra solo sull’efficacia, ma anche sugli aspetti di sicurezza e tollerabilità. A questo proposito, le nuove scoperte degli ultimi anni hanno portato la linea guida a raccomandare anche diversi biologici come opzione terapeutica, tra cui [1,4]. Attualmente esistono alcuni anticorpi monoclonali approvati per i bambini e gli adolescenti che sono efficaci in modo mirato e sono caratterizzati complessivamente da un alto grado di sicurezza e tollerabilità. Di particolare rilievo sono adalimumab, secukinumab e ixekizumab (Fig. 1) [1,3]. Gli anticorpi monoclonali sono utilizzati per l’inattivazione mirata di alcune molecole. Le strutture target sono in particolare le citochine proinfiammatorie, come il fattore di necrosi tumorale o le interleuchine, insieme ai recettori corrispondenti. Adalimumab, secukinumab e ixekizumab vengono applicati per via sottocutanea; il regime di dosaggio nei bambini e negli adolescenti viene adattato al peso corporeo.
Adalimumab: questo anticorpo monoclonale diretto contro il TNF-α è in uso da più tempo in ambito pediatrico. In Germania, l’adalimumab è approvato per il trattamento della psoriasi a placche cronica grave a partire dai 4 anni di età nei bambini e negli adolescenti che hanno risposto in modo inadeguato alla terapia topica e alle fototerapie o per i quali queste terapie non sono adatte. Per un peso corporeo fino a 30 kg, vengono somministrati 20 mg per via sottocutanea ogni 2 settimane. A partire da un peso corporeo di 30 kg, vengono somministrati 40 mg di adalimumab. Le prime due dosi vengono somministrate settimanalmente, poi ogni 2 settimane. La continuazione della terapia per più di 16 settimane deve essere attentamente considerata nei pazienti che non rispondono entro questo periodo di tempo.
Ixekizumab: questo anticorpo monoclonale inibisce l’interazione con il recettore IL-17 legandosi alla citochina proinfiammatoria interleuchina 17A, impedendo così l’attivazione e la proliferazione dei cheratinociti nella psoriasi. Nel 2020, ixekizumab è stato il primo anticorpo anti interleuchina-17A ad essere approvato in Germania per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave nei bambini e negli adolescenti a partire dai 6 anni di età con un peso corporeo di almeno 25 kg. Per i pazienti dai sei anni in su con un peso corporeo da 25 a 50 kg, si raccomanda una dose iniziale di 80 mg di ixekizumab, seguita da una dose di mantenimento di 40 mg ogni 4 settimane. A partire da un peso corporeo superiore a 50 kg, il dosaggio raccomandato è di 160 mg per la dose iniziale e 80 mg ogni quattro settimane per la dose di mantenimento.
Secukinumab: si tratta di un anticorpo monoclonale che inibisce l’interazione con il recettore IL-17 legandosi alla citochina proinfiammatoria interleuchina 17A, impedendo così l’attivazione e la proliferazione dei cheratinociti nella psoriasi. Il secukinumab è stato approvato in Germania come secondo anticorpo contro l’interleuchina-17A per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave nei bambini e negli adolescenti a partire da 6 anni . La dose raccomandata dipende dal peso corporeo e viene somministrata come iniezione sottocutanea con dosi iniziali alle settimane 0, 1, 2, 3 e 4, seguite da dosi mensili di mantenimento. I bambini e gli adolescenti di peso inferiore a 50 kg ricevono 75 mg ciascuno come dose iniziale e di mantenimento. A partire da un peso corporeo di 50 kg, si raccomandano dosi iniziali e di mantenimento di 150 mg. Se la risposta non è sufficiente, le dosi possono essere aumentate a 300 mg da un peso corporeo di 50 kg.
Monitoraggio della terapia durante il trattamento con biologici
Informazioni dettagliate sui controlli di laboratorio raccomandati durante il trattamento con adalimumab, ixekizumab o secukinumab sono disponibili nella linea guida [3,4]. Si raccomanda che i bambini con psoriasi ricevano tutte le vaccinazioni secondo le attuali raccomandazioni ufficiali di vaccinazione delle autorità sanitarie. Durante la terapia con sistema immunosoppressivo, i vaccini inattivati possono essere somministrati senza problemi. I vaccini vivi devono essere evitati durante il trattamento biologico. Dopo la vaccinazione con un vaccino vivo, si raccomanda di attendere quattro settimane prima di iniziare la terapia biologica. I bambini naïf al morbillo con psoriasi in terapia immunosoppressiva devono essere immunizzati passivamente il prima possibile, entro 2-3 giorni dal contatto con il morbillo [3,4].
Adalimumab, ixekizumab, secukinumab: stato di approvazione in Svizzera
Tutti e tre questi biologici sono approvati da Swissmedic per il trattamento della psoriasi a placche nei bambini e/o negli adolescenti [7]. La dose raccomandata di questi anticorpi monoclonali applicati per via sottocutanea si basa sul peso corporeo. Se i pazienti non rispondono dopo un periodo di trattamento di 16 settimane, la continuazione della terapia deve essere attentamente considerata. I biologici non sono attualmente approvati per i pazienti affetti da psoriasi di età inferiore ai 6 anni in Svizzera.
Congresso: Aggiornamento sull’infiammazione
Letteratura:
- “Patogenetica: psoriasi vs dermatite atopica”, “La terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti riceve un aggiornamento grazie alla nuova linea guida S2k”, Psoriasis Practice Network South-West, 21.04.2022
- Swanbeck G, et al: Età di insorgenza e diversi tipi di psoriasi. The British journal of dermatology 1995; 133: 768-773.
- Linea guida S2k: Terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti, 013-094, aggiornamento 2021, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-094.html (ultimo accesso 07.09.22).
- DDG/BVDD: Aiuto all’implementazione delle linee guida, linea guida S2k “Terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti” (registro AWMF n. 013-094)
- Lewis-Jones MS, Finlay AY: L’Indice di Qualità della Vita Dermatologica dei Bambini (CDLQI): validazione iniziale e uso pratico. The British journal of dermatology 1995; 132: 942-949.
- Mrowietz U, et al: Definizione degli obiettivi di trattamento per la psoriasi da moderata a grave: un consenso europeo. Archivi di ricerca dermatologica 2011; 303: 1-10.
- Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 07.09.22)
- Kara T, et al: Pazienti pediatrici con psoriasi e disturbi psichiatrici: premorbidità e comorbidità in uno studio caso-controllo. SO-J Dermatolog Treat 2018: 1-6.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(5): 39-42 (pubblicato il 25.10.22, prima della stampa).
