Raggiungere l’obiettivo con il trattamento adattato allo stadio e l’educazione del paziente

La linea guida aggiornata in lingua tedesca per il trattamento della dermatite atopica (AD) si basa sulla linea guida EuroGuiDerm ed è stata ampliata per includere alcune importanti novità. Poiché l’AD è una malattia infiammatoria cronica con un decorso spesso ricorrente e un trattamento adeguato richiede un certo grado di aderenza alla terapia, le informazioni e le istruzioni per i pazienti sono di grande importanza.

“È importante spiegare ai pazienti i meccanismi patologici, in modo che comprendano il significato e lo scopo delle misure terapeutiche”, afferma la Prof.ssa Dagmar Simon, Primario del Dipartimento di Dermatologia dell’Inselspital di Berna [1]. A seconda dell’età dei bambini interessati, è importante coinvolgere i genitori/accompagnatori. I due pato-meccanismi principalmente rilevanti per il trattamento della dermatite atopica (AD) sono il difetto della barriera e l’infiammazione di tipo 2. “La dermatite atopica è ancora una diagnosi clinica”, ha dichiarato il Prof. Simon [1]. I criteri di classificazione di Hanifin e Rajka, ormai consolidati da tempo, o i criteri del gruppo di lavoro britannico sono ancora autorevoli [4,5]. Le manifestazioni cliniche della DA sono lesioni cutanee eczematose ricorrenti, xeroderma, eritema, lichenificazione e desquamazione. Escoriazioni e anche lesioni lacrimose. I sintomi cutanei possono variare notevolmente da persona a persona e possono essere diversamente pronunciati a seconda dello stadio e dell’età. Mentre il viso è spesso colpito nell’infanzia, le lesioni cutanee si diffondono alle estremità e al tronco con il progredire della malattia. Nei bambini piccoli e in età prescolare, l’eczema si sviluppa spesso nelle pieghe delle ginocchia, dei gomiti e del collo, ma anche sul collo, sul viso (soprattutto sulle palpebre), sul dorso dei piedi e sulle mani. In età adulta, il viso e il collo sono le principali aree interessate, oltre alle grandi curve delle articolazioni [1].

Risposta immunitaria dominata dal tipo 2 e circolo prurito-graffio

La fisiopatologia dell’AD è caratterizzata da una complessa interazione orchestrata di fattori genetici, difetti della barriera, un tipo 2
risposta immunitaria dominata e influenze ambientali [6]. La disregolazione immunitaria è dovuta principalmente alle cellule T helper 2 (Th2).

e le citochine che producono, in particolare l’interleuchina (IL)-4 e IL-13. La reazione Th2 è associata a un aumento dei livelli di IgE e a risposte immunitarie eosinofile [7]. Inoltre, le citochine Th2 rafforzano ulteriormente la barriera cutanea, già compromessa nella MA, che può favorire la penetrazione di sostanze irritanti, tra l’altro. Gli studi dimostrano che il microbiota cutaneo contribuisce alla regolazione delle risposte immunitarie [8]. L’aumento dell’incidenza dello Staphylococcus aureus è correlato alla gravità dell’AD [9]. La TSLP, a sua volta, può stimolare i neuroni sensoriali coinvolti nell’induzione del prurito [10]. Questo può formare un circuito di feedback in cui il danno meccanico causato dal graffio induce un’upregulation dell’espressione di TSLP [11]. “Il prurito è un importante sintomo principale nell’AD”, ha sottolineato il relatore [1]. I sintomi del prurito possono portare a disturbi del sonno. Inoltre, i pazienti con MA spesso soffrono di comorbidità atopiche [2,3].

Rischio di “marcia atopica”

Per definizione, l’atopia è un’ipersensibilità della pelle e delle membrane mucose a fattori ambientali o a influenze meccaniche, chimiche e immunologiche quotidiane [12–14]. Nella maggior parte dei casi, l’AD precede altre malattie atopiche. Oltre alla rinite/rinocongiuntivite allergica e all’asma bronchiale, queste ultime spesso includono allergie alimentari mediate da immunoglobuline (Ig)E ed esofagite eosinofila [12–14]. I pazienti con AD pediatrico (“early-onset” AD) sono particolarmente a rischio di una “marcia atopica”. I meccanismi esatti che portano allo sviluppo di comorbidità atopiche nei pazienti con AD non sono ancora stati completamente chiariti. Tuttavia, è ormai noto che molte delle sottopopolazioni di cellule T e delle citochine coinvolte nella fisiopatologia dell’AD svolgono un ruolo importante anche in altre malattie atopiche [15–17]. A questo proposito, l’infiammazione cutanea può contribuire alla sensibilizzazione allergica sistemica sul sito [18,19].

Il trattamento secondo lo schema graduale

Il trattamento dell’AD deve essere adattato individualmente all’età, al decorso della malattia, alla localizzazione delle lesioni e al livello di sofferenza del paziente [20]. Si raccomanda di effettuare una terapia a tappe adattata alla gravità clinica. Si consiglia inoltre di evitare i singoli fattori scatenanti [20,21]. “L’educazione del paziente è davvero importante”, ha sottolineato il Prof. Simon [1]. È stato dimostrato che l’aderenza può essere migliorata attraverso i piani di trattamento e le istruzioni incentrate sul paziente.

Cura di base: oltre ad evitare i fattori di provocazione e gli allergeni rilevanti, il trattamento di base della DA consiste principalmente nell’applicazione regolare di agenti esterni topici idratanti e lipidici, che contengono glicerina o urea, ad esempio [20]. Gli emollienti devono essere sempre applicati, soprattutto dopo la doccia o il bagno. “La terapia di base è molto importante – anche se i pazienti stanno ricevendo una terapia sistemica, gli emollienti devono essere applicati regolarmente”, ha spiegato il relatore [1].

Terapia antinfiammatoria topica: i corticosteroidi topici (TCS) sono la prima scelta per l’eczema da lieve a moderato. Il Prof. Simon raccomanda l’uso di TCS di classe II (ad esempio metilprednisolone, prednicarbate) o di classe III (ad esempio mometasone) [1]. Inizialmente con una frequenza di 1× al giorno e quando i sintomi sono migliorati, proceda secondo lo schema di tapering (1× ogni secondo giorno, 1× ogni terzo giorno) o passi direttamente alla terapia di mantenimento (2×/settimana). I TCS determinano un inizio d’azione più rapido rispetto agli inibitori topici della calcineurina (TCI). Le TCS sono quindi considerate una terapia di prima linea per le esacerbazioni acute. Tuttavia, la TCS deve essere utilizzata per un periodo di tempo limitato o come terapia di intervallo per evitare l’atrofia cutanea come possibile effetto collaterale [20]. I TCI (tacrolimus, pimecrolimus) possono essere utilizzati in seconda linea come alternativa topica. Nelle regioni sensibili, la TCI può essere preferibile alla TCS. La frequenza di applicazione raccomandata per il TCI è inizialmente di 2 volte al giorno. Come parte di una terapia di mantenimento proattiva, il trattamento può poi passare a 2×/settimana come con la TCS. “La terapia topica è sufficiente per la maggior parte dei pazienti, ma la terapia sistemica deve essere presa in considerazione nei casi più gravi”, ha detto il relatore [1].

Terapia della luce: secondo la linea guida, il trattamento con fototerapia (UVA-1, UVB a banda stretta) può essere preso in considerazione per i pazienti >di 18 anni con lesioni moderate o gravi di MA nelle fasi acute della malattia.

Trattamento sistemico: se l’eczema non può essere trattato adeguatamente con le terapie topiche/la terapia della luce, si deve prendere in considerazione l’uso di terapie sistemiche [20]. In Svizzera, è necessario l’uso di un agente terapeutico sistemico convenzionale prima di poter passare al trattamento con biologici o inibitori della JAK (JAK-i), affinché i costi siano coperti dall’assicurazione sanitaria.

Terapeutici sistemici convenzionali: La ciclosporina è il rappresentante più frequentemente utilizzato di questo gruppo di farmaci [20,22]. L’azatioprina e il metotrexato sono utilizzati meno frequentemente. Secondo la linea guida, gli immunosoppressori convenzionali dovrebbero essere utilizzati solo come terapia a breve termine o di intervallo e dopo aver valutato i possibili rischi di effetti collaterali.
Biologici: Attualmente sono disponibili due anticorpi monoclonali per il trattamento dell’MA da moderato a grave. Dupilumab (Dupixent®) è autorizzato in Svizzera dal 2019 [22,23]. Di conseguenza, esiste già una grande esperienza con questo agente immunomodulatore. Dupilumab lega la subunità alfa del recettore dell’IL-4 (IL-4Rα), bloccando così il legame al recettore dell’IL-4 e dell’IL-13 [24,25]. Il biologico è generalmente molto ben tollerato e ora può essere utilizzato anche per gli adolescenti e i bambini (a partire da 6 mesi) [22]. Gli effetti collaterali più comuni sono reazioni locali nel sito di iniezione e congiuntivite. Il relatore sottolinea che di solito questi problemi possono essere trattati bene con un collirio; se necessario, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di rivolgersi a un oftalmologo [1]. Tralokinumab (Adtralza®), autorizzato in Svizzera nel 2022, è un altro biologico disponibile per l’indicazione AD [22,23]. La buona efficacia e la sicurezza di tralokinumab sono state confermate anche a lungo termine. Mentre questo biologico può essere utilizzato anche per gli adolescenti nell’Unione Europea, l’autorizzazione ufficiale in Svizzera è attualmente limitata ai pazienti con AD di età superiore ai 18 anni (stato delle informazioni 04.03.2024) [22,23].
Inibitori JAK: I JAK-i inibiscono la segnalazione intracellulare delle citochine pro-infiammatorie con selettività variabile e quindi impediscono la segnalazione di vari recettori a monte. Il primo rappresentante della classe JAK-i approvato per l’AD è stato il baricitinib (Olumiant®) [22]. Upadacitinib (Rinvoq®) e abrocitinib (Cibinqo®) sono stati successivamente approvati [22]. Tutte e tre le sostanze inibiscono la JAK-1 e il baricitinib inibisce anche la JAK-2. Ad oggi, la JAK-i è stata approvata solo per i pazienti adulti affetti da AD [22]. Si tratta di farmaci con un inizio d’azione molto rapido, anche se il profilo di sicurezza generale di JAK-i è oggetto di un dibattito controverso. Esiste un consenso sulla necessità di osservare alcune misure precauzionali. In particolare, nei pazienti con determinate condizioni preesistenti (ad esempio, malattie cardiovascolari) o fattori di rischio (ad esempio, aumento del rischio di tromboembolismo venoso) e nella fascia di età superiore ai 65 anni, è necessario prendere in considerazione terapie alternative ed escludere le malattie infettive croniche prima di iniziare la terapia. Tuttavia, viene anche sottolineato che le avvertenze contenute nelle informazioni per gli operatori sanitari si basano su dati di studi condotti su pazienti con artrite reumatoide e sono trasferibili all’indicazione AD solo in misura limitata. Le misure complete di screening e monitoraggio sono descritte in dettaglio nella linea guida [20].

Congresso: Allergy & Immunology Update

Letteratura:

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