Reazioni avverse ai farmaci in psichiatria

Un workshop al congresso della Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia si è concentrato sugli effetti avversi degli psicofarmaci. L’interesse era grande: la sala era già piena dieci minuti prima dell’inizio. Importanti aspetti della terapia farmacologica psichiatrica sono stati spiegati dal Prof. Gregor Hasler, Capo del Dipartimento di Psichiatria Molecolare, Ospedale Universitario per la Psichiatria e la Psicoterapia di Berna, e dal Prof. Stefan Russmann, Drugsafety.ch e Boston University School of Public Health, Dipartimento di Epidemiologia.

I pazienti in psichiatria spesso ricevono diversi psicofarmaci contemporaneamente, oltre ad altri farmaci per malattie concomitanti non psichiatriche. Questa politerapia comporta anche un elevato rischio di reazioni avverse ai farmaci (ADR). Per riconoscerli e gestirli con successo, è necessaria una buona conoscenza delle indicazioni, del dosaggio, delle interazioni e delle sfide speciali della farmacoterapia psichiatrica (ad esempio, uso off-label, prolungamento del QT, effetti collaterali metabolici, ecc. C’è una grande variabilità interindividuale nelle interazioni. Le conseguenze delle interazioni includono la perdita di efficacia, il sovradosaggio relativo e l’amplificazione delle ADR, come è stato spiegato con l’aiuto di due casi di studio.

Caso 1: Metoprololo e paroxetina

A una donna di 53 anni che assume 100 mg di metoprololo al giorno per l’ipertensione viene prescritta una dose aggiuntiva di 20 mg di paroxetina, dopo di che lamenta affaticamento e vertigini. La frequenza del polso è di 50/min e la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 100 mmHg. Il motivo di queste lamentele: A causa di un’interazione, il betabloccante viene sovradosato. Il metoprololo viene degradato prevalentemente attraverso il CYP2D6 e la paroxetina agisce come un forte inibitore del CYP2D6. Esistono vari approcci per risolvere il problema: un altro beta-bloccante senza interazione con il CYP2D6, un antipertensivo di una classe di sostanze diversa, un altro antidepressivo o la riduzione della dose di metoprololo con controllo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. È anche importante verificare l’indicazione dei farmaci prescritti.

Caso 2: Simvastatina e claritromicina

A una donna di 50 anni che assume simvastatina viene somministrata claritromicina per una polmonite. Lamenta poi dolori muscolari e l’urina è di colore scuro: viene fatta una diagnosi di rabdomiolisi. La concentrazione plasmatica della simvastatina è dieci volte superiore al normale. Il motivo è un’interazione farmacocinetica: la simvastatina viene metabolizzata principalmente attraverso il CYP3A4; gli antibiotici macrolidi inibiscono il CYP3A4 in misura variabile. Poiché la metabolizzazione della statina viene inibita, si ottiene una concentrazione plasmatica più elevata – questo è particolarmente pronunciato in quanto la simvastatina ha una biodisponibilità di solo il 5%. Ciò significa che il 95% della simvastatina assunta è normalmente soggetta all’effetto di primo passaggio. Se questo viene ridotto della metà, il 47,5% della simvastatina assunta entra in circolo invece del solito 5%, il che porta rapidamente a un sovradosaggio rilevante.

Migliorare la farmacovigilanza

Nel sistema svizzero di farmacovigilanza, i medici che osservano le ADR sono i principali segnalatori. I relatori hanno esortato i fornitori di cure primarie a segnalare le nuove ADR con i farmaci di recente introduzione, in particolare, per esempio, ai dipartimenti di farmacologia clinica degli ospedali universitari o, in ambito psichiatrico, alla Società Svizzera per la Sicurezza dei Farmaci in Psichiatria (SGAMSP, http://amsp.de/category/kat-foerder vereine/kat-foerderverein-sgamsp). Anche le opzioni assistite dal computer per identificare e prevenire gli errori di medicazione stanno diventando sempre più importanti. Uno strumento importante per stimare le interazioni è, ad esempio, www.mediq.ch.

Suggerimenti per la pratica

Se i contraccettivi orali vengono assunti contemporaneamente a farmaci antiepilettici o a preparati a base di erba di San Giovanni, c’è il rischio che l’effetto dei contraccettivi diminuisca. Nel caso dell’erba di San Giovanni, ad esempio, questo provoca delle macchie. Per questo motivo, le pazienti in età fertile devono essere adeguatamente istruite sulla contraccezione quando vengono prescritti questi farmaci.
Lo zolpidem ^(Stilnox®) è molto spesso responsabile di emergenze, soprattutto negli anziani, perché viene relativamente sovradosato e il paziente cade a causa della sedazione. Per questo motivo, il dosaggio deve essere dimezzato nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
Esiste il rischio di sindrome da serotonina quando si combinano farmaci serotoninergici(ad esempio SSRI, SNRI, triptani, tramadolo, neurolettici atipici, antiepilettici, inibitori MAO, ecc). I sintomi tipici sono sudorazione, contrazioni muscolari, palpitazioni, nausea, diarrea, agitazione e confusione.
L’erba di San Giovanni è una medicina popolare, ma non è del tutto innocua, nonostante la sua origine erboristica. L’uso dell’erba di San Giovanni è controindicato in caso di assunzione, ad esempio, di citostatici, immunosoppressori, agenti antiretrovirali o anticoagulanti di tipo cumarinico!
Tra i farmaci più prescritti, molti hanno un effetto sedativo – e quindi ADR corrispondenti. Il Prof. Hasler ha chiesto di utilizzare agenti meno sedativi, ad esempio di non prescrivere un sonnifero in aggiunta ad un antidepressivo.
La politerapia antipsicotica è spesso pericolosa. Per le persone che assumono più di un antipsicotico, il tasso di sopravvivenza a 10 anni diminuisce di 2,4 volte. La combinazione di antipsicotici di solito non funziona, ma provoca deficit cognitivi.