Reazioni psicologiche dopo disastri, violenze, torture o guerre.

I sintomi del disturbo post-traumatico da stress (PTSD) e le loro manifestazioni variano notevolmente e i disturbi in comorbilità sono comuni. Le crisi della vita o gli stress minori possono riattivare una traumatizzazione precedente, ma non causano di per sé la PTSD. Molte malattie mentali, soprattutto la dipendenza, possono mascherare la PTSD. La PTSD può anche essere trascurata nei casi di traumi di lunga durata, sindromi da dolore cronico, comportamenti diffidenti e ostili e gravi malattie degli organi. Il corso della terapia comprende tre fasi: Stabilizzazione, compresa l’instaurazione della sicurezza esterna e l’inclusione dell’ambiente sociale, l’esposizione al trauma e la reintegrazione, compresa l’ulteriore stabilizzazione e la rivalutazione. Il trattamento del trauma è solitamente seguito da un lungo processo di accompagnamento, riorientamento e reinserimento sociale.

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è complesso in termini di sintomi e di limitazioni risultanti nel contesto bio-psico-sociale della vita. A volte è anche difficile da distinguere da altre malattie mentali, soprattutto dal disturbo borderline di personalità. La PTSD è una possibile conseguenza di uno o più eventi stressanti che porterebbero alla disperazione pronunciata in quasi tutti.

Già nella prima metà del XX secolo, i sintomi corrispondenti sono stati osservati nelle vittime di gravi incidenti ferroviari, nei soldati delle due guerre mondiali e nei sopravvissuti all’Olocausto. Le descrizioni sistematiche includono i sintomi tipici che oggi consideriamo anche come reazioni caratteristiche alle esperienze traumatiche: pensieri e ricordi imponenti e stressanti del trauma, rivivere gli eventi  nella memoria, sogni ad occhi aperti o sogni (intrusioni), comportamenti di evitamento, intorpidimento emotivo con mancanza di interesse o alienazione dalle altre persone (Tab. 1) [1–3].

Epidemiologia

Per la PTSD si ipotizza una prevalenza nell’arco della vita dell’1-7% [3]. Le diverse cifre si basano su differenze metodologiche, ma anche sulla frequenza degli eventi traumatici nei diversi Paesi e sull’elevato numero di casi non segnalati. Inoltre, la prevalenza della PTSD è strettamente correlata al tipo di evento, ma non è lineare. Non ci sono indicazioni su un valore soglia al di sopra del quale è molto probabile che si sviluppi un disturbo manifesto. È indiscutibile che i traumi prolungati, cosiddetti “causati dall’uomo” (stupro, tortura, guerra) sono la causa più comune di PTSD, con circa il 50%, seguiti da altri crimini violenti con un massimo del 25% [4]. I fattori di rischio individuali includono l’anamnesi familiare, la mancanza di supporto sociale, il basso status socioeconomico, la separazione e la perdita precoci, la comorbilità, l’età giovane o avanzata e – correlati all’evento – la durata, la ricorrenza, l’impotenza, il senso di colpa e la perdita irreversibile (tab. 2).

Diagnostica

Il PTSD viene diagnosticato principalmente in modo clinico, dal 1978, utilizzando i criteri dell’ICD (ICD-9, ICD-11 in corso) o del DSM (ora DSM-5). A sostegno di ciò vengono utilizzate procedure di test psicometrici riconosciuti a livello internazionale, come ad esempio la scala “Impact of Event” (versione rivista) per valutare le conseguenze psicologiche dello stress [5] o la Structured Clinical Interview per i disturbi dissociativi del DSM-IV [6]. Finora, la PTSD è stata classificata come disturbo d’ansia. L’alta incidenza di disturbi in comorbilità, come depressione, altri disturbi d’ansia, disturbi di somatizzazione, dipendenza o disturbi del sonno, può complicare la diagnosi di PTSD [7].

Eziologia e patogenesi

Tutti gli approcci esplicativi e terapeutici riconosciuti (scuole psicodinamiche, cognitivo-comportamentali e sistemiche) basano la genesi della malattia sia su un evento che si è verificato sia su specifiche interpretazioni soggettive dell’evento. Se l’integrazione emotiva e cognitiva dell’esperienza traumatica non ha successo o è insufficiente, gli eventi non possono essere immagazzinati in modo coerente nella memoria – sotto forma della cosiddetta narrazione. I contenuti della memoria rimangono frammentati e i dettagli della memoria come impressioni sensoriali ed emotive sempre attuali, c’è sempre solo un “qui e ora” della (ri)esperienza, nessun “lì e allora” della memoria. Sentimenti intensi e persistenti di impotenza, di non potere, di minaccia e di paura intensa innescano ripetutamente la cascata fisiologica dello stress [4].

Terapia della PTSD in tre fasi

L’obiettivo della terapia del PTSD è il recupero delle precedenti funzioni dell’Io o l’acquisizione di funzioni che non sono state sviluppate a causa della traumatizzazione [8]. Innanzitutto, è indicato un collegamento precoce con strutture ambulatoriali specializzate per la diagnosi e l’inizio della terapia (ad esempio, psicoterapeuti con qualifiche ed esperienza di terapia del trauma, centri di psicotraumatologia). Allo stesso tempo, è importante creare un ambiente sicuro, interrompere i contatti con i trasgressori e attivare i sistemi di supporto sociale [2]. Il trattamento vero e proprio è multifase (tre fasi sono comuni) e si basa su procedure riconosciute come la Terapia psicodinamica multidimensionale del trauma [2], la Terapia psicodinamica immaginativa del trauma [9] o la Psicoterapia centrata sul trauma [10].

In genere, un ambiente ambulatoriale è il principale continuum di trattamento. Nei casi di PTSD complesso, può essere necessario un intervallo di trattamento ospedaliero di diverse settimane con successiva continuazione della terapia ambulatoriale.

Fase I: stabilizzazione

La Fase I serve a stabilire una relazione terapeutica di fiducia ed eventualmente la farmacoterapia. La Fase I comprende la psicoeducazione, gli esercizi di mindfulness e le abilità di apprendimento [11], la gestione dei flashback e delle dissociazioni e la riattivazione delle risorse esistenti. Quest’ultima aiuta a ritrovare l’autonomia e la competenza per agire nel quadro di un orientamento coerente verso il presente.

Fase II: confronto con la traumatizzazione

La Fase II rappresenta il confronto con la traumatizzazione, a condizione che non vi siano controindicazioni (pericolo per sé o per gli altri, gravi stati dissociativi, scompenso psicotico, abuso di sostanze, contatto persistente con l’autore del reato o mancanza di compliance). Il trattamento del trauma deve essere posticipato anche in caso di suicidalità, grave autolesionismo, sintomi psicotici, grave dissociazione e intolleranza agli affetti.
I ricordi e i frammenti sensoriali fissati in modo traumatico vengono attivati consapevolmente in un ambiente protetto e trasferiti nel presente non minacciato. Questo viene fatto utilizzando una varietà di tecniche originariamente provenienti da diverse scuole di terapia, ad esempio le tecniche di screening [10], la Narrative Exposure Therapy (NET) [12], la Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) [13] o la rivalutazione cognitiva [4].

L’esposizione al trauma porta alla sintesi del trauma, si forma la narrazione e si rende possibile l’integrazione nella biografia. Le persone colpite hanno bisogno di motivazioni ripetute dall’esterno per mantenere il processo di apprendimento continuo attraverso esercizi e pazienza (Tab. 3).

Fase III: Reintegrazione

La fase III comprende la reintegrazione finale della traumatizzazione. Questa fase è associata al lutto, all’addio e alla rivalutazione del passato. Per costruire una vita dopo e con il trauma, è urgente un ulteriore supporto terapeutico, se necessario anche una riabilitazione sociale e professionale.

Situazione in Svizzera

La diagnosi, il trattamento specialistico ambulatoriale e ospedaliero e il reinserimento delle persone con PTSD rappresentano una sfida in molti Paesi. In Svizzera, la situazione è migliorata notevolmente nell’ultimo decennio. Così, il primo reparto della Svizzera per la terapia traumatologica ospedaliera specifica per i disturbi, presso Clienia Littenheid AG, festeggia quest’anno il suo decimo anniversario. Nel frattempo, sono stati istituiti servizi di ricovero in altre sedi, ad esempio presso ipw Winterthur.

La rete di servizi ambulatoriali e di terapisti medici e psicologici con esperienza professionale varia da Cantone a Cantone. Nel complesso, la situazione assistenziale si sta sviluppando favorevolmente, con i centri di formazione svizzeri che apportano contributi significativi (Istituto Svizzero di Psicotraumatologia, Winterthur; Facoltà di Medicina dell’Università di Zurigo e Clinica di Psichiatria e Psicoterapia dell’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ); Istituto Psicologico, Psicologia della Salute dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Università di Zurigo). Una prognosi sull’aumento dell’utilizzo da parte di persone provenienti da zone di crisi e di guerra sembra prematura, ma nel complesso ipotizziamo una domanda crescente di professionisti formati in psicotraumatologia.  

Letteratura:

1. Dilling H, et al: Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali, ICD-10, Capitolo V (F). Linee guida diagnostiche cliniche. Berna: Huber 2013.
2. Fischer G, Riedesser P: Manuale di psicotraumatologia. Quarta edizione. Monaco di Baviera: UTB Ernst Reinhardt 2009.
3. Flatten G, et al. (eds.): Posttraumatische Belastungsstörung, Leitlinie der AWMF und Quellentext, 2a edizione, Stoccarda: Schattauer 2004.
4. Ehlers A, Clark DM: Un modello cognitivo del disturbo da stress post-traumatico. Behav Res Ther 2000; 38: 319-345.
5. Maercker A, Schützwohl M: Valutazione delle conseguenze dello stress psicologico: La Scala dell’Impatto degli Eventi, versione rivista. Diagnostica 1998; 44: 130-141.
6. Gast U, et al: L’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi Dissociativi del DSM-IV. Intervista e manuale. Göttingen: Hogrefe 2000.
7. Maercker A, Karl, A: Disturbo post-traumatico da stress. In Perrez M, Baumann U (eds.): Lehrbuch Klinische Psychologie – Psychotherapie (3a ed.). Berna: Huber, 2005, pp. 970-1009.
8. Rudolf G: Psicoterapia psicodinamica: lavorare su conflitti, strutture e traumi. 2ª ed. Stoccarda: Schattauer 2014.
9. Reddemann L: Terapia psicodinamica immaginativa del trauma. 6ª ed. Stoccarda: Klett-Cotta 2011.
10. Sachsse U (ed.): Psicoterapia centrata sul trauma. Stoccarda, New York: Schattauer 2004.
11. Linehan MM: Terapia dialettico-comportamentale per il disturbo borderline di personalità. Monaco di Baviera: CIP Media 1996.
12. Schauer M, et al: Terapia di esposizione narrativa (NET). Un intervento a breve termine per i disturbi da stress traumatico. 2ª ed. Cambridge Mass.: Hogrefe & Huber Publ. 2011.
13. Shapiro F: EMDR: principi e pratica. Manuale per il trattamento delle persone traumatizzate. Paderborn: Jungfermann 1998.
14. Landolt MA: Psicotraumatologia infantile. Göttingen: Hogrefe 2004.
15. Schelling G: Disturbo post-traumatico da stress nella malattia somatica: lezioni dai pazienti critici. Prog Brain Res 2008; 167: 229-237.
16. Sack M: Terapia delicata del trauma – trattamento orientato alle risorse delle conseguenze del trauma. Stoccarda: Schattauer 2010.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(4): 10-13