Circa il 20% della popolazione occidentale è attualmente affetto dalla malattia da reflusso gastro-esofageo. Insieme all’aumento dell’incidenza, la sua importanza economico-sanitaria è cresciuta negli anni e l’attività scientifica è aumentata. A che punto siamo attualmente in termini di diagnosi e terapia? Cosa è possibile fare in modo conservativo e dove sono i limiti degli IPP? Queste e altre domande sono state affrontate in occasione della 25esima edizione dell’Accademia Hirslanden a Zurigo.
Angélique Sponholz, MD, GastroZentrum Hirslanden Zurich, ha parlato dell’epidemiologia, della clinica e della diagnosi. La malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) si sviluppa quando il reflusso del contenuto dello stomaco causa sintomi fastidiosi e/o complicazioni. Il termine GERD comprende l’esofagite da reflusso erosiva (ERD), la malattia da reflusso non erosiva (NERD), l’esofago ipersensibile e i sintomi funzionali da reflusso, da un lato, e le complicazioni associate, come la stenosi o l’esofago di Barrett, nonché le manifestazioni extra-esofagee (laringite, tosse cronica, asma, erosioni dentali), dall’altro.
Nei Paesi industrializzati occidentali, la prevalenza della GERD è del 20% (di cui circa il 60% è NERD e il 40% ERD). La condizione non è specifica né per età né per sesso, ma presenta un certo raggruppamento familiare. Il più delle volte si tratta di un’ernia iatale assiale. I sintomi tipici sono bruciore di stomaco/rigurgito acido, dolore retrosternale, rigurgito d’aria, deglutizione d’aria/meteorismo, disfagia, rigurgito, dolore epigastrico e bruciore. La diagnostica comprende fondamentalmente l’anamnesi (reflusso, manifestazioni extraesofagee, sintomi di allarme e assunzione di farmaci), la gastroscopia (ÖGD) e la pH-metria. In caso di sintomi tipici del reflusso senza sintomi di allarme per il carcinoma, come la disfagia o la perdita di peso, si può effettuare una terapia empirica con inibitori della pompa protonica (PPI) senza ulteriori diagnosi. In caso di sintomi di allarme, è necessario effettuare immediatamente ulteriori chiarimenti tramite un OED. La figura 1 mostra un algoritmo di gestione per la chiarificazione e la terapia dei tipici disturbi da reflusso.
Esofagite da reflusso e esofago di Barrett
Secondo la classificazione di Los-Angeles, l’esofagite da reflusso si divide in quattro gradi:
- Grado A: lesioni singole <5 mm
- Grado B: lesioni singole >5 mm
- Grado C: lesione circonferenziale <75%
- Grado D: lesione circonferenziale >75%
L’esofago di Barrett è una condizione precancerosa e deve essere controllata, anche se il rischio di carcinoma si è rivelato inferiore a quanto inizialmente ipotizzato. È associato al rilevamento di epitelio cilindrico metaplastico intestinale specializzato. In caso di sospetto endoscopico o di esofago di Barrett confermato, si raccomanda una biopsia mirata di tutte le aree sospette e una biopsia a 4 quadranti ogni 1-2 cm. Il controllo viene effettuato dopo un anno e poi ogni cinque anni per l’esofago di Barrett corto (<3 cm) e ogni tre anni per l’esofago di Barrett lungo (≥3 cm) – a condizione che non vi sia evidenza di displasia.
Quando la pH-metria a lungo termine?
Se i sintomi tipici e, in particolare, atipici della malattia da reflusso vengono riscontrati contemporaneamente con una gastroscopia poco appariscente, la pH-metria a lungo termine può essere di ulteriore aiuto. Viene utilizzato anche se i sintomi persistono nonostante l’IPP e prima della fundoplicazione programmata. Fondamentalmente, la pH-metria viene utilizzata per una documentazione dettagliata del reflusso, per la differenziazione tra NERD, esofago ipersensibile e bruciore di stomaco funzionale, nonché per il controllo della terapia.
Terapia conservativa – efficace ad alto livello
Secondo il Prof. Dr. med. Radu Tutuian, responsabile della gastroenterologia dell’Ospedale di Tiefenau, gli obiettivi della terapia per la GERD sono la guarigione di eventuali lesioni e il controllo dei sintomi. Come si comportano gli IPP in questo caso? In linea di massima, i tassi di guarigione diminuiscono con l’aumentare del grado di erosione, ma nel complesso si tratta di una terapia molto efficace (grado A dopo otto settimane circa 90%, grado B circa 85%, grado C tra 75-85%, grado D tra 60-80%) [1]. Poiché i tassi di guarigione sono quindi già a un livello molto alto, ci sono dei limiti all’ulteriore aumento dell’efficacia aumentando la dose di PPI (l’esomeprazolo 40 mg raggiunge tassi di guarigione dell’esofagite di circa il 95% dopo due mesi [2]). “Non è facile ottenere l’ultimo 5% anche con una dose ancora più elevata”, ha detto il relatore.
Il controllo dei sintomi mostra: dopo un mese, c’è un plateau a circa il 70%, il che significa che circa il 30-35% dei pazienti continua ad avere sintomi nonostante una terapia PPI molto efficace [1]. Il reflusso erosivo è più reattivo del reflusso non erosivo a questo proposito [3], rendendo la NERD una forma difficile da trattare, sebbene meno grave negli effetti fisiologici.
“Secondo gli studi attuali, gli IPP possono essere somministrati senza esitazione per più di un anno”, afferma il Prof. Tutuian [4]. Se il paziente passa al placebo, l’esofagite erosiva ritorna. La riduzione della dose comporta anche una maggiore frequenza di ricadute/lesioni [5]. Nella migliore delle ipotesi, quindi, viene mantenuta la dose standard (omeprazolo/rabeprazolo/esomeprazolo 20 mg/d, lansoprazolo 30 mg/d, pantoprazolo 40 mg/d), con conseguenti tassi di ricaduta del 20-30% dopo 26-52 settimane. Il mantenimento con metà della dose standard porta a tassi di ricaduta del 30-40% dopo questo periodo (in confronto: placebo 60-80%). Il doppio della dose standard (omeprazolo/esomeprazolo 40 mg/d) riduce le recidive al 12-20%. Con gli antagonisti dei recettori H2, sono riportati tassi di recidiva del 40-60%.
Effetti collaterali: cosa è stato provato?
Diversi studi hanno alimentato il sospetto che la terapia del reflusso possa essere associata alla carenza di vitamina B12 [6], alla carenza di ferro [7] o all’ipocalcemia [8]. Tuttavia, due grandi studi randomizzati e controllati chiamati SOPRAN e LOTUS, che hanno analizzato la terapia continua con IPP per 5-12 anni, sono stati in grado di dissipare queste preoccupazioni: Il trattamento non ha avuto alcun effetto sui livelli di vitamina B12, ferro o calcio, che sono rimasti stabili per tutto il periodo [9]. Ci sono risultati simili per quanto riguarda l’osteoporosi. Gli IPP non sembrano accelerare la perdita ossea [10]. “La terapia conservativa con gli IPP continua quindi ad avere un ottimo profilo di effetti collaterali e non porta a malassorbimento rilevante”, ha concluso il Prof. Tutuian.
Fonte: 25esima edizione dell’Accademia Hirslanden sul tema “Reflusso gastroesofageo – una controversia senza fine?”, 10 marzo 2016, Zurigo.
Letteratura:
- Castell DO, et al: Esomeprazolo (40 mg) rispetto a lansoprazolo (30 mg) nel trattamento dell’esofagite erosiva. Am J Gastroenterol 2002 Mar; 97(3): 575-583.
- Kahrilas PJ, et al: L’esomeprazolo migliora la guarigione e la risoluzione dei sintomi rispetto all’omeprazolo nei pazienti con esofagite da reflusso. Uno studio controllato randomizzato. Gli investigatori dello Studio Esomeprazolo. Aliment Pharmacol Ther 2000 Oct; 14(10): 1249-1258.
- Dean BB, et al: Efficacia degli inibitori della pompa protonica nella malattia da reflusso non erosiva. Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Aug; 2(8): 656-664.
- Klinkenberg-Knol EC, et al: Trattamento a lungo termine con omeprazolo nella malattia da reflusso gastroesofageo resistente. Efficacia, sicurezza e influenza sulla mucosa gastrica. Gastroenterologia 2000 Apr; 118(4): 661-669.
- Vakil NB, et al: Il nuovo inibitore della pompa protonica esomeprazolo è efficace come terapia di mantenimento nei pazienti GERD con esofagite erosiva guarita. Uno studio di efficacia e sicurezza della durata di 6 mesi, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo. Aliment Pharmacol Ther 2001 Jul; 15(7): 927-935.
- Termanini B, et al.: Effetto della terapia soppressiva dell’acido gastrico a lungo termine sui livelli sierici di vitamina B12 nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison. Am J Med 1998 maggio; 104(5): 422-430.
- Cook JD, Brown GM, Valberg lS: L’effetto dell’achilia gastrica sull’assorbimento del ferro. J Clin Invest 1964 Jun; 43: 1185-1191.
- O’Connell MB, et al.: Effetti degli inibitori della pompa protonica sull’assorbimento del carbonato di calcio nelle donne. Uno studio randomizzato crossover. Am J Med 2005 Jul; 118(7): 778-781.
- Attwood SE, et al: Sicurezza a lungo termine della terapia con inibitori della pompa protonica valutata in condizioni di studio clinico controllato e randomizzato. Dati degli studi SOPRAN e LOTUS. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jun; 41(11): 1162-1174.
- Targownik LE, et al.: Il rapporto tra l’uso di inibitori della pompa protonica e la variazione longitudinale della densità minerale ossea. Uno studio basato sulla popolazione [corrected] del Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Am J Gastroenterol 2012 Sep; 107(9): 1361-1369.
PRATICA GP 2016; 11(4): 40-42
