Nel ciclo di conferenze di dicembre a Zurigo, la presentazione del PD Dr med Georg Noll riguardava il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica, in cui ha contribuito con la sua esperienza clinica pratica. La conferenza del PD Dr. med. Jan Steffel ha fornito informazioni sulla nuova indicazione di apixaban nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare; sono disponibili risultati di studi convincenti.
Secondo il PD Dr. med. Georg Noll, Hirslanden, la diagnosi di insufficienza cardiaca ha una prognosi simile a quella di un tumore maligno: “Il 30% dei pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca riceve una prognosi di morte”. In linea di principio, la terapia viene sempre più intensificata nel corso della malattia per evitare il ricovero in ospedale, ma è anche una questione di qualità di vita delle persone, che deve essere mantenuta il più possibile.
I meccanismi neuroumorali dell’insufficienza cardiaca assomigliano a un circolo vizioso: l’organismo non ha una risposta specifica al danno miocardico, che si trova all’inizio della catena, ma reagisce come in caso di flusso sanguigno insufficiente. “I sistemi di compensazione dell’organismo sono correlati alla gravità dell’insufficienza cardiaca: Più sistemi vengono attivati, come il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) o il sistema nervoso simpatico, peggiore è la prognosi per il paziente”, ha chiarito il dottor Noll.
Chiarimento diagnostico e trattamento adeguato dell’insufficienza cardiaca
L’algoritmo diagnostico per l’insufficienza cardiaca (Fig. 1) è destinato principalmente agli ospedali, ma anche i medici di base possono utilizzare lo schema per ricavare una valida strategia diagnostica.
La farmacoterapia viene iniziata con un ACE-inibitore. Se questo è tollerato, un’escalation di trattamento consecutivo prevede l’uso di beta-bloccanti, poi di un antagonista dell’aldosterone e, se la frequenza cardiaca è >70 bpm, di ivabradina. Tuttavia, se l’ACE inibitore non è tollerato, il medico curante deve passare a un antagonista del recettore AT1 e poi integrare con un betabloccante, un antagonista dell’aldosterone e l’ivabradina (se la frequenza cardiaca con ritmo sinusale è >70 bpm). “Oltre alla terapia standard, il trattamento sintomatico è essenziale, perché altrimenti la qualità della vita si riduce e si verifica più rapidamente il temuto ricovero in ospedale, che deve essere evitato”, raccomanda il dottor Noll. Il trattamento sintomatico comprende diuretici, digitale, nitrati e carbossimaltosio ferrico.
Fortunatamente, i risultati degli studi vengono implementati rapidamente e con successo. Questo si può vedere nell’esempio dello studio RALES [2]: Dopo la pubblicazione online dei risultati dello studio nel 1999, il tasso di prescrizione dello spironolattone, un diuretico risparmiatore di potassio, è aumentato nello stesso anno, portando a una riduzione dei tassi di ospedalizzazione. Con eplerenone (Inspra
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) è un antagonista selettivo del recettore dell’aldosterone (SARA) rispetto allo spironolattone e viene somministrato in aggiunta alla terapia standard per l’insufficienza cardiaca cronica. La struttura chimica correlata dei due preparati ha lo scopo di preservare i benefici dello spironolattone da un lato, ma di limitare gli effetti collaterali dall’altro. I risultati dello studio EPHESUS hanno confermato una riduzione significativa della mortalità e della morbilità nei pazienti con insufficienza cardiaca grave grazie all’eplerenone rispetto al placebo [3]. Dopo un solo mese, la popolazione di pazienti studiata nel gruppo eplerenone ha mostrato una riduzione del 32% del rischio di mortalità cardiovascolare. Dopo 30 mesi, la riduzione del tasso di rischio relativo di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione è stata del -13%, e per la morte improvvisa c’è stata addirittura una riduzione del 21%.
Nello studio EMPHASIS, l’eplerenone ha mostrato una riduzione della mortalità per cause cardiovascolari e una riduzione dei ricoveri per insufficienza cardiaca rispetto al placebo [4]. La popolazione di pazienti studiata era costituita da pazienti con insufficienza cardiaca sistolica con sintomi lievi; il trattamento standard consisteva in ACE-inibitori/recettore dell’angiotensina II, beta-bloccanti e diuretici dell’ansa. Lo studio è stato interrotto in anticipo per motivi di efficacia. Il gruppo eplerenone ha mostrato una riduzione assoluta altamente significativa del 7,6% nell’endpoint primario di morte cardiovascolare e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca rispetto al placebo (18,3 vs. 25,9%; p<0,001). “Questo significa che per prevenire un evento, dobbiamo trattare solo circa dodici pazienti. Anche la mortalità per tutte le cause è stata significativamente ridotta del 3% nel gruppo trattato con eplerenone. Inoltre, il tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è diminuito del 6,4%, un altro risultato altamente significativo. A mio avviso, il ricovero in ospedale è un fattore importante, perché influisce anche sulla qualità della vita. Nel complesso, i dati sono molto impressionanti e anche l’analisi dei sottogruppi è rassicurante, in quanto i risultati di tutti i sottogruppi sono coerenti con i risultati generali. Nel complesso, vediamo i risultati positivi confermati anche nella pratica quotidiana”, è la valutazione del dottor Noll.
In termini di effetti collaterali, i risultati sono stati paragonabili al placebo, ma i livelli di potassio devono essere monitorati attentamente. Il Dr. Noll raccomanda un controllo iniziale e un nuovo controllo dopo una settimana.
La nuova approvazione convince con i risultati degli studi sulla VHF
“La fibrillazione atriale (FA) è quasi un’epidemia, in quanto vedremo un forte aumento della prevalenza nei prossimi anni con l’invecchiamento della popolazione e l’aumento dei fattori di rischio”, è la valutazione di PD Jan Steffel, MD, Zurigo, sull’importanza della malattia. A questo proposito, è importante notare che i coaguli sono spesso più grandi quando si formano nell’orecchio atriale a causa della fibrillazione atriale. Questo perché le conseguenze di un ictus sono molto più gravi rispetto agli ictus causati in altri modi.
“È anche fondamentale notare che c’è un rischio cinque volte maggiore di ictus per i pazienti con VHF, indipendentemente dal fatto che la FA sia sintomatica o meno”, ha aggiunto il dottor Steffel. La prevenzione dell’ictus con gli antagonisti della vitamina K è efficace, ma comporta anche alcune insidie e difficoltà. Il monitoraggio della coagulazione del sangue non solo richiede molto tempo, ma i risultati delle misurazioni presentano anche una grande variabilità, a seconda di ciò che si è mangiato e di quando sono stati somministrati i farmaci. Il Dr. Steffel ha inoltre osservato che anche nell’intervallo INR ideale di 2-3, il rischio di emorragia cerebrale aumenta significativamente nei pazienti anticoagulati. Al di sotto di questo valore, la protezione contro l’ictus è solo subottimale, mentre i valori di INR superiori a 3 sono associati a un rischio di emorragia notevolmente aumentato. Un altro problema è la lunga emivita degli antagonisti della vitamina K, che rende più difficile e lenta l’interruzione e l’inizio della terapia e quindi rappresenta regolarmente una grande sfida per i medici curanti negli ospedali, soprattutto durante le operazioni e gli interventi di emergenza.
I nuovi anticoagulanti orali (NOAK) sono stati sviluppati per risolvere questi problemi. Un NOAK con una nuova indicazione è apixaban (Eliquis®), un inibitore orale diretto del fattore Xa, che ora è approvato anche per la profilassi dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti con VCF non valvolare. Apixaban ha una buona biodisponibilità (circa il 52%), un’insorgenza dell’azione dopo appena 3 – 4 ore e un’emivita di circa 12 ore, “il che ci aiuta enormemente con gli interventi, come quelli che spesso sono necessari spontaneamente con i pazienti anziani negli ospedali”, afferma il Dr. Steffel a proposito della rilevanza pratica. Un altro vantaggio di apixaban è che solo un terzo viene scomposto dai reni, rendendolo adatto ai pazienti con insufficienza renale lieve o moderata.
Anche i dati clinici mostrano risultati convincenti: Lo studio di fase III ARISTOTLE, di superiorità dell’efficacia, ha mostrato una riduzione significativa del rischio di ictus o embolia sistemica del 21% (p=0,01) nei pazienti con VCF e almeno un fattore di rischio aggiuntivo per l’ictus rispetto al warfarin. Il sanguinamento grave è stato ridotto del 31% (p<0,001), e anche la mortalità per tutte le cause è stata ridotta dell’11% (p=0,047) nel gruppo di pazienti trattati con apixaban [5]. Inoltre, i risultati riscontrati sono stati coerenti tra i sottogruppi rilevanti e il numero di partecipanti allo studio che hanno interrotto l’attività è stato inferiore rispetto al gruppo warfarin, il che depone a favore del profilo di sicurezza di apixaban. “Un risultato molto interessante è che i diabetici che assumono apixaban hanno un numero significativamente inferiore di eventi di sanguinamento grave. Tuttavia, il significato di questo risultato non è ancora chiaro e richiede ulteriori indagini”, ha valutato il Dr. Steffel.
AVERROES, anch’esso uno studio di fase III, ha analizzato l’efficacia e la tollerabilità di apixaban rispetto all’acido acetilsalicilico (ASA) in una popolazione di pazienti non adatti alla terapia con VKA [6]. I pazienti hanno beneficiato di un rischio inferiore del 55% di ictus o embolia sistemica con apixaban. Complessivamente, il rischio di ictus è stato ridotto del 54% e il rischio di ictus ischemico è stato ridotto addirittura del 63%. Allo stesso tempo, i tassi di sanguinamento erano comparabili nei gruppi trattati. Come in ARISTOTLE, anche AVERROES ha mostrato un tasso di abbandono significativamente inferiore (17,9%) dei partecipanti allo studio rispetto al gruppo ASS (20,5%).
“In sintesi, possiamo parlare di risultati molto buoni. La nuova approvazione offre un’altra alternativa ai medici curanti ed è anche una buona opzione per quanto riguarda i pazienti con funzionalità renale compromessa”.
Fonte: Tavola rotonda con i media, giovedì 28 novembre 2013, Zurigo
Letteratura:
- Gruppo di lavoro Insufficienza cardiaca SGK, SAeZ 2003.
- Juurlink D, et al: Tassi di iperkaliemia dopo la pubblicazione dello studio randomizzato sulla valutazione di Aldactone N Engl J Med 2004; 351: 543-551.
- Pitt B, et al: Eplerenone, un bloccante selettivo dell’aldosterone, nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra dopo un infarto del miocardio. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-1321.
- Zannad F, et al: Eplerenone nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica e sintomi lievi. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.
- Granger CB, et al: Apixaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
- Connolly SJ, et al: Apixaban nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011; 3: 806-817.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 43-46
