Reperto incidentale innocuo o tumore che richiede un trattamento?

I giovani adulti sono raramente colpiti da incidentalomi surrenalici; l’età media è superiore ai 50 anni. La maggior parte sono adenomi surrenali endocrinologicamente inattivi, in circa il 10-15% dei casi gli incidentalomi sono ormonalmente attivi e i tumori maligni si trovano in circa il 2-5% dei casi. Si raccomanda un approccio graduale per chiarire.

Con riferimento alla situazione attuale dei dati e alle linee guida pratiche della Società Europea di Endocrinologia, il Prof. Dr Michael Brändle, Primario di Medicina Interna Generale/Medicina Ospedaliera e Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Cantonale di San Gallo, ha spiegato l’algoritmo diagnostico raccomandato (Fig. 1) [1,2]. Un incidentaloma surrenalico è una massa surrenalica di almeno 1 cm di dimensione rilevata dalla diagnostica per immagini, se si tratta di un reperto incidentale nel contesto della diagnostica per immagini che non è stata eseguita a causa di una sospetta malattia surrenalica o di un esame di stadiazione per un tumore maligno noto. L’attenzione si concentra sulla questione se i risultati sono patologici o meno.

In questo contesto, è necessario chiarire innanzitutto i due punti seguenti [1,2]:

• L’incidentaloma produce ormoni in eccesso?
• C’è una malignità? (esempio classico: il carcinoma adrenocorticale).

I dati epidemiologici mostrano che, parallelamente all’aumento degli esami di diagnostica per immagini, vengono rilevate sempre più piccole lesioni benigne nei pazienti anziani. Gli incidentalomi surrenalici sono estremamente rari nelle persone di età inferiore ai 30 anni; l’età media è di 54 anni [3,4]. L’incidenza di tumori grandi e maligni è rimasta invariata nel periodo di studio 1995-2015 [5]. Il 71,2-82,4% degli incidentalomi surrenalici sono benigni e ormonalmente inattivi (adenomi) [6].

Incidentale endocrino attivo?

Il relatore ha raccomandato di fare prima un’anamnesi e di eseguire un esame fisico, in quanto ciò semplificherebbe l’interpretazione dei risultati di laboratorio [1]. I tumori surrenali attivi a livello endocrino possono presentare i seguenti quadri clinici (Tabella 1) :

• Ipercortisolismo (sindrome di Cushing)
• Feocromocitoma
• Iperaldosteronismo (sindrome di Conn)
• Eccesso di ormoni sessuali (estremamente raro)

Il primo passo è chiarire se potrebbe essere presente un feocromocitoma . I feocromocitomi sono spesso clinicamente silenti o oligosintomatici. Possibili sintomi aspecifici sono cefalea (60-90%), sudorazione (55-75%), pallore, vampate di calore, irrequietezza, perdita di peso, affaticamento e leucocitosi [13]. I sintomi si basano su un aumento della concentrazione e quindi dell’effetto delle catecolamine rilasciate. “Bisogna sempre cercare un feocromocitoma, anche nei pazienti normotesi”, ha sottolineato il Prof. Brändle. Nelle piccole lesioni con un segnale adenoma-tipico, un feocromocitoma è piuttosto improbabile. Le linee guida raccomandano la misurazione delle metanefrine libere nel plasma o delle metanefrine frazionate nella raccolta delle urine per escludere un feocromocitoma [2,7]. Ci sono alcune insidie nella determinazione della metanefrina, ha detto il relatore, spiegando che i risultati possono essere falsi positivi nei pazienti in trattamento con paracetamolo o antidepressivi triciclici.

Il prossimo punto di chiarimento riguarda l’iperaldosteronismo. Tuttavia, a questo scopo viene proposta la “rilevazione dei casi”, cioè la ricerca solo in determinati sottogruppi di pazienti [8]. Questi includono i pazienti con ipertensione arteriosa o ipokaliemia inspiegabile. La determinazione del rapporto aldosterone/renina è suggerita come test di screening, anche se diversi farmaci (ad esempio gli ipertensivi) possono portare a una distorsione, per cui potrebbe essere necessario un cambio di terapia in anticipo. Farmaci che possono influenzare il rapporto aldosterone/renina:

• risultati falsi positivi: Beta-bloccanti
• risultati falsi negativi: ACE-inibitori, diuretici, antagonisti dell’AT1, antagonisti dei mineralcettori.

I calcio-bloccanti, gli alfa-bloccanti e i vasodilatatori hanno un’influenza minima sui risultati. Si raccomanda di sospendere i farmaci che possono provocare una distorsione del risultato del test da 1 a 4 settimane prima del test stesso [9].

Il passo successivo è chiarire se è presente un ipercortisolismo . Nei pazienti si può notare un evidente eccesso di cortisolo, in quanto presentano le caratteristiche di un habitus tipico della Cushing, ha riferito il Prof. Brändle [1]. La sindrome di Cushing è un disturbo metabolico causato da un eccesso di glucocorticoidi, come il cortisolo. Esistono cause esogene (ad esempio, terapia a lungo termine con glucocorticoidi) ed endogene [13]. Il trattamento dipende dalla causa della sindrome di Cushing; gli adenomi dell’ipofisi o delle ghiandole surrenali possono essere rimossi chirurgicamente. Un sospetto di sindrome di Cushing può essere verificato o falsificato con il test del desametasone da 1 mg [2]. Le raccomandazioni della linea guida prevedono che il test di inibizione del desametasone venga eseguito su tutti i pazienti [2]. I livelli di cortisolo sierico ≤50 nmol/l (≤1,8 μg/dl) sono considerati il cut-off per escludere l’escrezione autonoma di cortisolo. Se i valori sono nell’intervallo 51-138 nmol/l, si devono prendere in considerazione test ripetuti, a seconda della presenza di comorbidità. I valori >138 nmol/l sono classificati come secrezione autonoma di cortisolo. In presenza di comorbidità come il diabete o l’ipertensione, si deve valutare se i pazienti possono beneficiare di un intervento chirurgico (surrenalectomia). Una meta-analisi mostra che la surrenalectomia può portare a un miglioramento dell’ipertensione e del diabete preesistenti, mentre non è stato riscontrato alcun cambiamento significativo per quanto riguarda la dispilipidemia e l’obesità [10]. Bancos et al. Nella loro analisi hanno incluso 26 studi con i dati di 584 pazienti con sindrome di Cushing subclinica e 457 pazienti con tumori surrenali asintomatici [10].

Di conseguenza, i pazienti surrenalectomizzati con sindrome di Cushing subclinica hanno mostrato miglioramenti statisticamente dimostrabili nell’ipertensione (RR 11; 95% CI: 4,3-27,8) e nel diabete mellito (RR 3,9; 95% CI: 1,5-9,9) rispetto alle cure convenzionali [10]. L’ipertensione è migliorata in 21 dei 54 pazienti sottoposti a surrenalectomia con tumori surrenali asintomatici.

Dignità: benigna o maligna?

Il rischio di malignità aumenta con l’aumentare delle dimensioni del tumore: per gli incidentalomi >6 cm il rischio di malignità è del 25%, per 4-6 cm è del 6% e per <4 cm è solo del 2% [11,12]. La tomografia computerizzata (TC) nativa senza contrasto è il miglior metodo validato per valutare la dignità. Secondo le attuali linee guida della Società Europea di Endocrinologia, la massa surrenale può essere classificata come benigna se le Unità di Hounsfield (HU) sono ≤10. Se le dimensioni dell’incidentaloma sono <4 cm, nella maggior parte dei casi non sono necessarie ulteriori immagini, secondo il relatore.

La chirurgia deve essere presa in considerazione per gli incidentalomi benigni, non secernenti (<4 cm, ≤10 HU) ist eine Nachuntersuchung nur bei neuen klinisch relevanten Aspekten erforderlich. Bei suspekten Befunden (10–20 HU) empfahl Prof. Brändle eine Verlaufskontrolle nach 6–12 Monaten; bei Grössenzunahme>20% per 5 mm). Nei pazienti con una lieve secrezione autonoma di cortisolo, è utile una valutazione regolare delle comorbidità (diabete, ipertensione, ecc.) [2,13].

Congresso: Forum medico di Davos

Letteratura:

1. “Incidentaloma surrenale”, Prof. Dr med. M. Brändle, 31° Forum Medico, Davos, 05.03.2024.
2. Fassnacht M, et al: Gestione degli incidentalomi surrenalici: Linea guida di pratica clinica della Società Europea di Endocrinologia in collaborazione con la Rete Europea per lo Studio dei Tumori Surrenalici. Eur J Endocrinol 2016; 175(2): G1-G34.
3. Sherlock M, et al: Incidentaloma surrenale. Endocr Rev 2020; 41(6): 775-820.
4. Jing Y, et al: Prevalenza e caratteristiche dei tumori surrenali in una popolazione di screening non selezionata: uno studio trasversale. Ann Intern Med 2022; 175(10): 1383-1391.
5. Ebbehoj A, et al: Epidemiologia dei tumori surrenali nella Contea di Olmsted, Minnesota, USA: uno studio di coorte basato sulla popolazione. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8(11): 894-902.
6. Hanna FWF, et al: Gestione dei tumori incidentali del surrene. BMJ 2018; 360: j5674.
7. Lenders JWM, et al: Feocromocitoma e paraganglioma: una linea guida di pratica clinica della Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2014; 99 (6): 1915-1942.
8. Funder et al. La gestione dell’aldosteronismo primario: individuazione dei casi, diagnosi e trattamento: una linea guida di pratica clinica della Società endocrina. U Clin Endocrin Metab 2016; 101: 1889-1916.
9. Registro tedesco Conn, www.conn-register.de,(ultimo accesso 05/04/2024)
10. Bancos I, et al: Terapia delle malattie endocrine: miglioramento dei fattori di rischio cardiovascolare dopo surrenalectomia in pazienti con tumori surrenali e sindrome di Cushing subclinica: una revisione sistematica e una meta-analisi. Eur J Endocrinol 2016; 175(6): R283-R295.
11. Mantero F, et al: Un’indagine sull’incidentaloma surrenalico in Italia. Gruppo di studio sui tumori surrenalici della Società Italiana di Endocrinologia. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(2):637-644.
12. Kebebew E: Incidentaloma surrenale. N Engl J Med 2021; 384(16): 1542-1551.
13. Elhassan YS, et al: Storia naturale degli incidentalomi surrenalici con e senza un lieve eccesso autonomo di cortisolo: una revisione sistematica e una meta-analisi. Ann Intern Med 2019; 171(2): 107-116.
14. Bancos I, Prete A: Approccio al paziente con incidentaloma surrenalico. J Clin Endocrinol Metab 2021; 106(11): 3331-3353.
15. “Feocromocitoma”, https://flexikon.doccheck.com,(ultimo accesso 08/04/2024)

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 39-41 (pubblicato il 18.4.24, prima della stampa)