Riabilitazione acuta dopo l'ictus: stroke unit e centro di riabilitazione

Dopo l’ictus, il trattamento immediato in centri specializzati è essenziale per un buon risultato terapeutico. La mobilizzazione precoce – tenendo conto della condizione neurologica-medica del paziente – favorisce la sua indipendenza funzionale. Affinché la neuroriabilitazione abbia successo, il team interdisciplinare deve lavorare a stretto contatto.

L’ictus è una delle cause più comuni di disabilità a lungo termine in età adulta. Nonostante i progressi nel trattamento acuto dell’ictus grazie alle terapie di ricanalizzazione, al miglioramento della gestione in fase acuta, all’organizzazione a livello nazionale con unità e centri certificati per l’ictus, molti pazienti colpiti necessitano di misure neuroriabilitative fin dall’inizio, che vengono applicate già nella fase iniziale secondo il concetto di unità integrativa per l’ictus [1,2]. Pertanto, discipline come la fisioterapia, la terapia occupazionale, la logopedia, ecc. sono fondamentali per il successo del team della stroke unit, oltre all’assistenza infermieristica specializzata nell’ictus.

L’approccio in una stroke unit ha molte somiglianze con quello della neuroriabilitazione ospedaliera in un centro di riabilitazione. In sostanza, si tratta di promuovere l’apprendimento e il recupero adeguati (neuroplasticità) attraverso un approccio incentrato sul paziente. L’obiettivo principale è ripristinare l’indipendenza e le funzioni corporee del paziente e prevenire le complicazioni (ad esempio, infezioni, trombosi venose ed embolie dell’arteria polmonare). Le misure precoci di neuroriabilitazione nell’unità ictus mirano inizialmente, tra l’altro, a un’adeguata mobilizzazione, al supporto delle funzioni vitali, alla promozione del recupero motorio iniziale e alla stimolazione basale. I concetti di assistenza appropriata sono specificati nel corso del periodo di trattamento.

Un’alta percentuale di pazienti richiede successivamente un’ulteriore assistenza intensiva nell’ambito della neuroriabilitazione ospedaliera, motivo per cui il centro di riabilitazione è un pilastro importante del trattamento dell’ictus cerebrale. Il momento del trasferimento deve essere determinato individualmente. Tuttavia, è stato dimostrato che l’inizio precoce di un trattamento intensivo e multimodale presso il centro di riabilitazione è fondamentale per un buon risultato terapeutico. Il fattore decisivo è l’applicazione di procedure terapeutiche specifiche ad alta intensità e di una grande percentuale di terapie attive da parte di un’équipe specializzata e multidisciplinare con una pianificazione degli obiettivi prioritaria. Il trattamento è supervisionato da un medico e l’équipe terapeutica rivaluta regolarmente il corso del trattamento e il programma terapeutico.

Neuroplasticità

Mentre nel secolo scorso e agli albori delle neuroscienze si presumeva che le possibilità di adattamento della rete neurale strutturale dopo un danno negli adulti fossero molto limitate [3], nel 21° secolo è stato adottato un nuovo approccio. Nel XX secolo si è verificato un cambiamento di paradigma: Le neuroscienze, prima misurando l’effetto degli interventi neuroriabilitativi e poi utilizzando modelli animali, tecniche di neurofisiologia e di imaging funzionale, sono state in grado di dimostrare che il cervello umano adulto ha un potenziale sorprendente di adattabilità e recupero, che può essere promosso in modo selettivo [4]. Tuttavia, l’entità di questa capacità di recupero dopo l’ictus cerebrale dipende da molti fattori, tra cui le dimensioni e la localizzazione della lesione. Inoltre, la curva di recupero si appiattisce con l’aumentare della distanza temporale dall’evento iniziale, il che sottolinea l’importanza della fase iniziale. In generale, i processi di neuroplasticità coinvolgono inizialmente cambiamenti funzionali e successivamente anche strutturali, descritti per la prima volta sulla base delle modulazioni dell’attività sinaptica [5] e successivamente osservati anche in contesti più ampi di neuroni e reti. La neuroplasticità si manifesta con cambiamenti funzionali nelle sinapsi, cambiamenti nella sintesi proteica e nell’attività delle proteinasi nei neuroni, nella formazione di nuove connessioni strutturali o cambiamenti morfologici nelle sinapsi, processi apoptotici e altri meccanismi. Soprattutto il cambiamento nella rappresentazione delle aree corticali è ben studiato. Anche le aree cerebrali più distanti cambiano la loro attività in modo predominante nella fase iniziale della compensazione. Mediante l’imaging funzionale, si è potuto dimostrare che i corsi di successo nella riorganizzazione successiva mostrano di nuovo modelli di attivazione simili a quelli precedenti l’insorgenza dell’ictus. Anche l’equilibrio funzionale tra gli emisferi è importante: può verificarsi una dannosa iperattività dell’emisfero controlaterale, che si sta cercando di contrastare con metodi neurofisiologici [1].

Principi di neuroriabilitazione

Esistono dei parallelismi tra il riapprendimento post-lesionale dopo l’ictus cerebrale e i normali processi di apprendimento nello sviluppo umano, in cui il cambiamento comportamentale e l’apprendimento delle abilità si verificano attraverso interazioni ripetute, soprattutto in contesti sociali e in situazioni di problem-solving. Nella neuroriabilitazione clinica dopo l’ictus cerebrale, le situazioni di apprendimento stimolanti per la neuroplasticità vengono create nel lavoro di squadra multidisciplinare attraverso procedure terapeutiche applicate in modo specifico, che vengono adattate alle esigenze individuali e agli obiettivi di apprendimento dei pazienti [1,2]. Questo si riferisce sia alle funzioni quotidiane nella clinica (ad esempio, le interazioni con il team di trattamento) sia alle terapie. La definizione di obiettivi individuali orientati alla pratica, per lo più basati sulla “Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute” (ICF, OMS 2001), è importante.

Un principio didatticamente valido per promuovere l’apprendimento dopo un ictus è il metodo CIT (terapia indotta da vincoli), che tuttavia non può essere applicato alla maggior parte dei pazienti con ictus, soprattutto nella fase iniziale. Se la funzione selettiva è sufficiente, l’arto sano viene immobilizzato e la funzione compromessa viene allenata più intensamente.

Tecniche di stimolazione e farmaci

L’uso di varie tecniche di stimolazione elettrofisiologica nella neuroriabilitazione è stato valutato scientificamente da tempo. Nella stimolazione magnetica ripetitiva, ad esempio, un campo magnetico ricorrente proveniente da una bobina magnetica opportunamente posizionata influenza l’attività della corteccia sottostante. A seconda del protocollo, possono essere indotti cambiamenti di attività sia inibitori che attivatori. Finora, tuttavia, non esiste un regime di trattamento derivato da questo per l’uso clinico quotidiano. Oltre al suo utilizzo nella riabilitazione motoria, potrebbe avere un significato particolare per il trattamento dei disturbi da negligenza, dove lo squilibrio funzionale degli emisferi è particolarmente evidente.

Per quanto riguarda la promozione della riabilitazione (motoria) con i farmaci, non ci sono prove di raccomandazione di classe I per nessun farmaco. Alcuni studi hanno mostrato gli effetti positivi della L-dopa, dei derivati dell’anfetamina e di altri stimolanti, così come degli SSRI che stimolano la pulsione. Tuttavia, i risultati non erano uniformi; ampi studi multicentrici potrebbero fare chiarezza in questo caso. Al contrario, altre sostanze come le benzodiazepine, i neurolettici ad alta e bassa potenza, la clonidina e gli anticolinergici hanno mostrato effetti negativi e dovrebbero essere evitati, se possibile.

Neuroriabilitazione nella Stroke Unit

Il trattamento in Stroke Unit è altamente efficace, anche se le terapie ricanalizzanti specifiche non erano realizzabili [6]. Per le unità ictus in Svizzera, vale il principio delle cosiddette “unità ictus complete”: gli elementi terapeutici sono concettualmente integrati (Fig. 1). Una panoramica degli elementi centrali di una riabilitazione acuta di successo dopo l’ictus è fornita nella tabella 1.

In linea di principio, le misure precoci di promozione del movimento portano a un miglioramento significativo della capacità di camminare. Uno studio dimostra che il vantaggio dei primi mobilitati non può essere recuperato dal gruppo con mobilitazione successiva [7]. Tuttavia, i pazienti con ictus cerebrale maggiore, i pazienti instabili dal punto di vista medico o quelli con perfusione cerebrale critica richiedono ancora una mobilitazione ritardata e graduale. Si presume che le basi fisiopatologiche siano, tra l’altro, che la perfusione cerebrale sia migliore quando si è sdraiati e che le disregolazioni sistemiche, come un calo della pressione sanguigna, possano portare a effetti negativi. Anche le malattie cardiovascolari concomitanti devono essere prese in considerazione per quanto riguarda le possibili complicazioni.

Nello studio AVERT [8], in cui è stata analizzata sistematicamente la mobilizzazione precoce e a dosi più elevate nella fase iniziale, è stato dimostrato che un’intensità terapeutica precoce troppo elevata negli ictus cerebrali gravi è addirittura associata a un aumento della mortalità e a un peggioramento dell’esito funzionale, che gli autori dello studio descrivono in modo sorprendente e in relazione alla fase iniziale come “too much of a good thing”. I risultati di questo studio sottolineano l’eccezionale importanza di una valutazione individuale di ogni paziente con ictus da parte del team specializzato.

Il deterioramento neurologico nella fase iniziale si verifica nel 35% dei pazienti. Pertanto, nell’ambito del trattamento del complesso neurologico nella stroke unit, il team di riabilitazione acuta adotta misure per monitorare e prevenire le complicazioni, essendo consapevole delle possibili interazioni con le procedure terapeutiche. Se necessario, verranno avviate ulteriori diagnosi e terapie. La Tabella 2 fornisce informazioni sulle principali cause eziologiche reversibili e possibilmente irreversibili del deterioramento neurologico.

Intensificazione della terapia nel centro di riabilitazione

Un ulteriore aumento dell’intensità della terapia avviene quando la capacità di recupero e la stabilità del paziente aumentano al momento del trasferimento al centro di riabilitazione. La stretta collaborazione tra la stroke unit e il centro di riabilitazione ha senso in termini di contenuti e pertanto è prevista anche nelle linee guida per la certificazione delle stroke unit. Al contrario, il centro di riabilitazione lavora a stretto contatto con l’ospedale per acuti, nel caso in cui sorgano complicazioni o siano ancora aperte delle fasi di chiarimento. In molte strutture, esistono quindi reti di professionisti terapeutici e medici in base alle catene di trattamento.

Diversi studi hanno dimostrato i benefici di un trasferimento precoce in un centro di riabilitazione o in un ospedale. di un inizio precoce della neuroriabilitazione intensiva organizzata, che si riferisce non solo a un miglioramento dell’esito funzionale, ma anche alla qualità di vita delle persone colpite [10]. Oltre all’esordio precoce, esistono anche ricerche sull’intensità della terapia, con meta-analisi [11] che dimostrano che un’alta densità di terapie a orientamento attivo di diverse modalità è associata a livelli più elevati di mobilità, indipendenza e abilità attive. Per quanto riguarda il luogo di soggiorno dopo il trattamento di follow-up, i pazienti trattati con la neuroriabilitazione specializzata avevano anche una probabilità significativamente maggiore di poter tornare a casa in modo indipendente [12].

L’attività è incentrata sul singolo paziente con il coinvolgimento dei familiari. I medici, l’équipe infermieristica, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali, i logopedisti, gli psicologi e i neuropsicologi, i servizi sociali, i terapisti ricreativi e altri specialisti collaborano in modo coordinato nel team multidisciplinare. All’inizio del trattamento, viene eseguito un esame neurologico e una valutazione multidisciplinare. Vengono valutate anche le prestazioni funzionali, come le attività della vita quotidiana (ADL) e scale specifiche. Si stabilisce un obiettivo comune di trattamento, tenendo conto, tra l’altro, dei fattori contestuali sociali e professionali e delle rivalutazioni nel corso del trattamento.

La densità terapeutica richiesta viene raggiunta con l’aiuto di terapie individuali e di gruppo, nonché con sessioni di autoformazione. L’intensità può essere ulteriormente potenziata dall’uso aggiuntivo di robot terapeutici, in particolare robot che camminano e afferrano, a volte in combinazione con la tecnologia della realtà virtuale. Oltre ad alleviare i terapisti, i robot offrono un vantaggio per quanto riguarda la possibilità di trattare le paresi di alto grado e i disturbi della deambulazione. D’altra parte, ad oggi non è stata dimostrata una superiorità generale delle terapie assistite da robot rispetto alle terapie eseguite terapeuticamente [13,14]. Tuttavia, nell’ampliamento e nella creazione di un programma di riabilitazione versatile, i robot terapeutici hanno un valore che va oltre le indicazioni principali menzionate.

I pazienti con ictus cerebrale che mostrano una ridotta propensione a partecipare alle terapie devono prima essere valutati attentamente per quanto riguarda un disturbo depressivo (depressione post-ictus) e trattati con un antidepressivo stimolante, se necessario. In casi individuali, può essere preso in considerazione anche il trattamento con L-dopa o altri agenti stimolanti centrali, anche se attualmente devono essere osservati i principi dell’uso off-label. Sono necessari studi multicentrici controllati di grandi dimensioni (in parte in preparazione) prima di poter formulare raccomandazioni generali sulla farmacoterapia.

Messaggi da portare a casa

Il trattamento dell’ictus in unità di trattamento certificate (stroke unit, centri per l’ictus) porta a una riduzione della mortalità, a una maggiore indipendenza funzionale e a dimissioni più riuscite, indipendentemente dall’età.
Una terapia precoce con unità di mobilizzazione – tenendo conto della condizione neurologica-medica e della capacità di recupero del paziente – favorisce un buon risultato terapeutico a lungo termine.
La neuroriabilitazione ospedaliera ha successo grazie a un’alta intensità di terapie orientate in modo attivo.
Le tecniche di stimolazione complementari, ad esempio elettrofisiologiche, possono indurre cambiamenti dell’attività cerebrale sia inibitori che attivanti. Finora, tuttavia, non esistono linee guida generalmente accettate.
Non ci sono ancora raccomandazioni di classe I per i farmaci che promuovono la neuroplasticità. È importante diagnosticare e, se necessario, trattare la depressione post-ictus. Sono stati osservati effetti positivi su L-dopa, stimolanti e SSRI, ad esempio.

Letteratura:

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