Corona non è l’unico ad avere problemi respiratori. L’aspergillosi polmonare invasiva può anche manifestarsi a grappoli, di solito molto rapidamente. Pertanto, è necessaria una maggiore attenzione a questo quadro clinico, soprattutto nei pazienti COVID-19 con ARDS, al fine di poter prendere misure adeguate per quanto riguarda la diagnosi e la terapia in una fase precoce.
Gli studi attuali suggeriscono che il 35% dei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) sviluppano l’aspergillosi polmonare invasiva associata a COVID-19 (CAPA). La decifrazione della complessa patogenesi della CAPA richiede una comprensione molecolare dei processi fisiologici attraverso i quali l’infezione con SARS-CoV-2 facilita la patogenesi fungina. Simile ad altri coronavirus della SARS, il SARS-CoV-2 attacca e invade le cellule epiteliali e gli pneumociti di tipo II legando la proteina SARS spike ai recettori dell’enzima di conversione dell’angiotensina-2 (ACE2). Il clivaggio del dominio S1/S2 da parte della proteasi transmembrana di tipo 2 TMPRSS2 porta all’attivazione della proteina spike, facilitando l’ingresso del virus nella cellula bersaglio tramite ACE2. Oltre al ruolo di recettore del virus della SARS, è stato dimostrato che l’ACE2 è necessario per la protezione contro il danno polmonare acuto grave nell’ARDS. Questo è supportato da un polimorfismo di inserzione/delezione che influenza l’attività dell’ACE ed è associato alla suscettibilità all’ARDS e al suo esito. Non è noto se la precedente interazione del SARS-CoV-2 con le cellule dell’ospite contribuisca allo sviluppo della CAPA, alterando la regolazione del sistema renina-angiotensina e/o del sistema callicreina-chinina.
Il rilascio di modelli molecolari associati al pericolo durante l’infezione grave da COVID-19 porta sia al danno epiteliale polmonare che alla malattia infiammatoria, che sono fattori di rischio predisponenti per l’aspergillosi polmonare. Inoltre, gli effetti collaterali delle vie di riconoscimento dell’ospite, necessarie per l’attivazione dell’immunità antivirale, possono paradossalmente contribuire a un ambiente infiammatorio altamente permissivo che favorisce la patogenesi fungina.
Non prenda alla leggera il CAPA
I fattori di rischio che possono favorire la CAPA includono l’età, il sesso maschile, l’ipertensione, l’insufficienza renale acuta o cronica, la BPCO e l’uso di inibitori della β-lattamasi o di corticosteroidi. La maggior parte delle volte, la coinfezione da Aspergillus si verifica nei primi quattro giorni dopo la diagnosi di COVID-19. Pertanto, le misure diagnostiche per l’aspergillosi invasiva devono essere avviate nei pazienti critici con malattia progressiva. Ma la diagnosi di CAPA è ancora difficile. Soprattutto perché l’esame del galattomannano nel liquido di lavaggio broncoalveolare e la coltura, che sono i test diagnostici più sensibili per l’aspergillosi in terapia intensiva, sono ostacolati dal fatto che le broncoscopie sono raramente eseguite nei pazienti COVID-19 a causa del rischio di trasmissione della malattia. Anche le autopsie vengono eseguite raramente, il che può portare a una sottostima della prevalenza della CAPA.
Gestione efficace della terapia desiderata
Anche se attualmente non si sa se il trattamento antimicotico della CAPA associata a COVID-19 comporti un beneficio in termini di sopravvivenza, la diagnosi dovrebbe innescare un trattamento antimicotico precoce nella maggior parte dei casi. Tuttavia, questo non è sempre facile a causa delle possibili interazioni farmacologiche. L’uso di voriconazolo, in particolare, può essere limitato. Poiché viene metabolizzato tramite CYP2C19, CYP2C9 e CYP3A4, è uno dei farmaci più comunemente associati a interazioni farmacologiche importanti in terapia intensiva. L’isavuconazolo e l’amfotericina B liposomiale hanno dimostrato di essere le alternative più importanti. Rispetto al voriconazolo, l’isavuconazolo ha un profilo farmacocinetico più favorevole ed è associato a minori tossicità. L’amfotericina B liposomiale è un’opzione di trattamento alternativo ampiamente efficace, ma in terapia intensiva l’insufficienza renale spesso complica l’inizio o richiede l’interruzione di questo antimicotico. Questo è particolarmente vero per i pazienti infettati con il SARS-CoV-2, che ha un tropismo renale ed è stato descritto come una causa comune di danno renale. Le echinocandine potrebbero essere utilizzate per la terapia combinata. Non sono considerati opzioni terapeutiche di prima linea per l’aspergillosi invasiva a causa della loro limitata attività antimicotica contro Aspergillus spp. ma sono generalmente ben tollerati e mostrano un’interazione sinergica con altri agenti antimicotici.
Letteratura:
- Arastehfar A, Carvalho A, van de Veerdonk FL, et al: Aspergillosi polmonare associata a COVID-19 (CAPA) – Dall’immunologia al trattamento. J Fungi 2020; 6(2): 91.
InFo ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA 2022; 10(2): 16
