Ricostruzione completa della valvola aortica con pericardio autologo

La stenosi della valvola aortica è la malattia valvolare più comune nella popolazione occidentale. La correzione chirurgica mediante ricostruzione è stata finora utilizzata quasi esclusivamente per l’insufficienza della valvola aortica. Con la procedura TriRec, è ora disponibile un’opzione per ricostruire la valvola aortica dal pericardio autologo anche in caso di stenosi.

Con una frequenza del 2% nella popolazione di età superiore ai 65 anni, la stenosi della valvola aortica (SA) è la malattia valvolare più comune nella popolazione occidentale. Rappresenta l’1,3% nelle persone di età compresa tra 65 e 75 anni e il 4% in quelle di età pari o superiore a 85 anni. La causa più comune di stenosi è la degenerazione della valvola [1]. Il 2% della popolazione ha una valvola aortica bicuspide congenita. In questi pazienti, la degenerazione della valvola si verifica in età più giovane, perché la configurazione bicuspide della valvola fa sì che le forze biomeccaniche agiscano in modo diverso sulla valvola e sull’aorta [2].

La sostituzione chirurgica della valvola aortica (ACE) è il trattamento di scelta per la malattia avanzata della valvola aortica. Nei pazienti che hanno raggiunto l’età di 85 anni e nei pazienti con malattie concomitanti significative, l’impianto di valvola aortica con catetere si è sempre più affermato come procedura di trattamento alternativa. Per la sostituzione chirurgica della valvola sono disponibili protesi valvolari biologiche o meccaniche, ed entrambi i tipi di valvola sono associati a una serie di vantaggi e svantaggi specifici. In caso di insufficienza valvolare aortica pura, la valvola può anche essere ricostruita. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti soffre di stenosi della valvola aortica. Per questi, fino ad oggi non esisteva una procedura di ricostruzione efficace e convincente.

Ricostruzione della valvola aortica a tripletto (TriRec) con pericardio autologo

Nel 2011, il Prof. S. Ozaki (Tokyo, Giappone) ha descritto una procedura chirurgica altamente standardizzata per la valvola aortica, che può essere sempre utilizzata indipendentemente dalla patologia sottostante. In questa procedura, vengono create tre tasche neo-aortiche dal pericardio del paziente stesso. Dopo l’impianto dei nuovi lembi, viene creata una valvola aortica tricuspide completamente funzionale [3].

L’approccio per questo intervento è sempre attraverso una sternotomia mediana completa. Dopo l’apertura dello sterno, il primo passo è preparare il pericardio: già in situ, viene liberato dal grasso e dal tessuto connettivo (Fig. 1) . Poi viene rimosso un pezzo di circa 10× 10 cm. Il pericardio viene posto in glutaraldeide allo 0,6% per dieci minuti e poi risciacquato in soluzione fisiologica isotonica per 3× 6 minuti (Fig. 2 e 3).

Nella fase successiva, il paziente viene collegato alla macchina cuore-polmoni e viene indotto un arresto cardioplegico in ipotermia lieve. L’aorta ascendente viene aperta 1,5 cm sopra l’ostio coronarico destro con un’incisione trasversale. I foglietti della valvola aortica malata vengono rimossi e le calcificazioni nell’anulus della valvola devono essere rimosse con molta attenzione. La dimensione delle tasche neo-aortiche viene poi determinata con uno speciale “sizer” ( fig. 4).

Bisogna prestare particolare attenzione al corretto posizionamento del ‘sizer’ tra le rispettive commissure, per determinare con precisione le dimensioni della nuova vela. Se inizialmente era presente una valvola bicuspide, nella nostra clinica viene sempre eseguita la tricuspidazione della valvola aortica. Analogamente alle dimensioni determinate, la rispettiva vela viene ora ritagliata dal pericardio preparato con delle dime. Si noti che viene lasciato un margine di tessuto di 5 mm nell’area che in seguito formerà le commissure. Inoltre, i modelli specificano le distanze dei punti che vengono trasferiti alle neo-vele (fig. 5).

Le nuove vele sono attaccate all’anulus nativo con una sutura continua, iniziando dal punto più basso in ogni caso e mantenendo le distanze prestabilite tra le singole suture (Fig. 6). Una volta raggiunta l’altezza della commissura associata, i fili vengono cuciti verso l’esterno e annodati sui pledgets in feltro. Nell’area della commissura, le cuciture sono rinforzate con cuciture aggiuntive rivestite in Teflon. Prima di chiudere l’aortotomia, la nuova valvola viene valutata sotto visione diretta e mediante un prelievo di acqua (Fig. 7). Dopo lo svezzamento dalla macchina cuore-polmoni, la nuova valvola viene valutata con l’ecocardiografia transesofagea a cuore battente per quanto riguarda la tenuta, i gradienti e l’area di apertura della valvola.

Discussione

La sostituzione chirurgica della valvola aortica è stata finora eseguita con una protesi valvolare biologica o meccanica. Entrambi i tipi di valvole presentano vantaggi e svantaggi specifici: le protesi meccaniche hanno teoricamente una durata di vita illimitata, ma i pazienti devono sottoporsi a un trattamento anticoagulante per tutta la vita, con il rischio di trombosi, malfunzionamento della protesi o emorragia. Al contrario, le protesi biologiche non richiedono un’anticoagulazione permanente. Tuttavia, lo svantaggio di questo tipo di protesi è la sua durata limitata. Poiché anche le protesi valvolari biologiche degenerano attraverso la calcificazione, i reinterventi sono inevitabili, soprattutto nei pazienti più giovani [4]. Gli svantaggi comuni di entrambi i tipi di valvole sono l’introduzione di materiale estraneo nel corpo umano e la fissazione dell’anulus naturale della valvola aortica da parte dell’anello di sutura della protesi. Questo porta ad un annullamento della dinamica fisiologica dell’anulus della valvola aortica naturale.

Le tecniche di ricostruzione valvolare possono essere utilizzate quasi solo per le insufficienze della valvola aortica, poiché in questo caso i foglietti non sono calcificati e sono ancora mobili [5]. Fino ad oggi, non c’è stato un concetto vincente e convincente per evitare l’impianto di una protesi nei pazienti con stenosi della valvola aortica e gravi calcificazioni, nonché una corrispondente mobilità limitata dei lembi.

Questo è il grande vantaggio del processo TriRec. L’anulus aortico nativo, decalcificato, che garantisce la mobilità fisiologica dell’apparato valvolare durante il ciclo cardiaco, viene lasciato in sede durante la procedura di ricostruzione e non viene fissato da un anello rigido di una protesi. La mobilità quasi fisiologica delle nuove vele pericardiche, combinata con un’ampia superficie di coaptazione, riduce lo stress meccanico che agisce sulle vele. Un altro potenziale vantaggio della procedura TriRec potrebbe essere quello di poter impiantare una valvola con catetere più grande nell’annulus nativo, qualora fosse necessaria una procedura di follow-up. Soprattutto con le protesi biologiche di piccole dimensioni (19 o 21 mm), la scelta di una protesi valvolare con catetere è attualmente molto limitata a causa dell’anello rigido della protesi.

I dati pubblicati finora dal Prof. S. Ozaki e colleghi mostrano risultati stabili a lungo termine per un periodo fino a 70 mesi dopo la ricostruzione in un collettivo che va dai bambini agli ultraottantenni. Nel corso del periodo di osservazione, la libertà dalla rioperazione si è dimostrata eccellente, pari al 96,7%. Il gradiente di picco attraverso la valvola aortica ricostruita era inferiore a 20 mmHg [6].

Sintesi e prospettive

Oggi, il trattamento della stenosi della valvola aortica viene effettuato nella stragrande maggioranza dei casi sostituendo chirurgicamente la valvola con una protesi artificiale. Tuttavia, questa procedura presenta anche degli svantaggi, come l’aumento del rischio di endocardite dovuta a materiale estraneo, la degenerazione della protesi se viene utilizzata una protesi biologica, o la necessità di assumere anticoagulanti orali se il tipo di protesi è meccanico (tab. 1).

Un’alternativa all’impianto di una protesi valvolare è la procedura TriRec. Oltre all’utilizzo del tessuto del paziente, la procedura offre ulteriori vantaggi per i pazienti: la dinamica naturale dell’anulus della valvola aortica non viene influenzata dall’intervento e non è necessario assumere anticoagulanti per la valvola. I dati di oltre 850 pazienti operati in questo modo in Giappone mostrano risultati eccellenti a lungo termine in termini di durata della funzione della valvola, combinata con gradienti emodinamici bassi e basso rischio di endocardite [7].

Messaggi da portare a casa

• La stenosi della valvola aortica è la malattia valvolare più comune nella popolazione occidentale.
• La correzione chirurgica mediante ricostruzione è stata finora utilizzata quasi esclusivamente per l’insufficienza della valvola aortica.
• Con la procedura TriRec, è ora disponibile un’opzione per ricostruire la valvola aortica anche in caso di stenosi con pericardio autologo.
• Gli svantaggi delle precedenti procedure di sostituzione della valvola (biologica o meccanica), come l’inserimento di materiale estraneo e la fissazione dell’anulus da parte dell’anello di sutura della protesi, vengono eliminati.
• La procedura TriRec non richiede l’uso di anticoagulanti.

Link al filmato informativo: http://dhm.mhn.de/de/kliniken_und_institute/klinik_fuer_herz-_und_gefaessc/patienteninformation/ozaki_operationsmethode.cfm

Letteratura:

1. Otto CM, et al: Associazione della sclerosi aortico-valvolare con la mortalità e la morbilità cardiovascolare negli anziani. N Engl J Med 1999; 341(3): 142-147.
2. Sievers HH, Schmidtke C: Un sistema di classificazione per la valvola aortica bicuspide da 304 campioni chirurgici. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133(5): 1226-1233.
3. Ozaki S, et al: Ricostruzione della valvola aortica con un sistema di plastica valvolare aortica auto-sviluppato nella malattia della valvola aortica. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12(4): 550-553.
4. Goldstone AB, et al: Protesi meccaniche o biologiche per la sostituzione della valvola aortica e della valvola mitrale. N Engl J Med 2017; 377(19): 1847-1857.
5. Boodhwani M, El Khoury G: Riparazione della valvola aortica. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2010; 14(4): 266-280.
6. Ozaki S, et al: Ricostruzione della valvola aortica con pericardio autologo per la stenosi aortica. Circ J 2015; 79(7): 1504-1510.
7. Ozaki S: Esiti a medio termine in 850 pazienti trattati con la neocuspidazione della valvola aortica utilizzando pericardio autologo trattato con glutaraldeide. (https://aats.blob.core.windows.net/media/17AM/2017-05-03/RM302-304/05-03-17_Room302-304_0742_Ozaki.mp4)

CARDIOVASC 2018; 17(1): 28-31