Nel caso di tumori nella regione della testa e del collo, i deficit funzionali ed estetici devono essere soppesati rispetto al vantaggio prognostico quando si pianifica la terapia. Nell’ambito della terapia chirurgica sono disponibili diverse opzioni restaurative, in modo che, anche in caso di ampie aree di resezione, sia possibile ricostruire sia l’integrità strutturale che la funzione parziale. Le diverse forme di lembi di tessuto (lembi dislocati, lembi con gambo, lembi liberi) presentano vantaggi e svantaggi diversi. In linea di massima, la resezione del tumore primario e la ricostruzione dei difetti devono essere eseguite da specialisti otorinolaringoiatri esperti. L’intervento deve essere eseguito da un chirurgo del collo e del viso in un centro qualificato.
L’area della testa e del collo presenta un elevato livello di complessità sia dal punto di vista anatomico che funzionale. Per esempio, la laringe non solo genera la voce, ma anche la separazione tra le vie aeree e le vie alimentari avviene qui. La compromissione di queste funzioni porterebbe all’aspirazione e quindi all’incapacità di deglutire. La lingua e la base della lingua svolgono anche diverse funzioni, tra cui l’articolazione, il trasporto del cibo e la deglutizione. La coordinazione di questi movimenti, in parte volontari e in parte involontari, richiede un’interazione molto complessa di diversi nervi cranici che scorrono nei tessuti molli circostanti.
Nel contesto del trattamento dei tumori della regione della testa e del collo, queste peculiarità funzionali e anatomiche devono essere incluse nella pianificazione del concetto terapeutico. In questo caso, i deficit funzionali da aspettarsi dopo il trattamento devono essere soppesati rispetto al vantaggio prognostico. Contrariamente all’opinione diffusa, bisogna affermare che questi deficit possono verificarsi sia dopo la terapia chirurgica primaria che dopo la radio(chemio)terapia primaria e/o adiuvante. Anche in caso di carcinoma laringeo esteso, spesso la laringe può essere conservata strutturalmente con la radiochemioterapia primaria. Tuttavia, la fibrosi postradiogena, che si sviluppa in una percentuale non trascurabile, significa che la laringe e le strutture adiacenti spesso non hanno più una mobilità sufficiente, per cui funzionalmente non è più possibile parlare e deglutire. In questi casi, si deve valutare una laringectomia per ripristinare la funzione di deglutizione e il recupero parziale della funzione vocale con una voce sostitutiva.
Nel contesto della terapia chirurgica, sono disponibili diverse opzioni ricostruttive per ricostruire aree di resezione ancora più ampie in termini di integrità strutturale e di funzione. Di seguito, alcuni esempi frequentemente utilizzati saranno spiegati in modo più dettagliato.
Informazioni generali sulle ricostruzioni plastiche
In linea di principio, la ricostruzione plastica viene eseguita nelle situazioni in cui la chiusura primaria della ferita non è più possibile o comporterebbe limitazioni funzionali o estetiche. Il principio di base si basa sull’uso di lembi di tessuto, siano essi lembi a spostamento locale, lembi peduncolati o lembi liberi con anastomosi microvascolare. Questi ultimi hanno un apporto vascolare definito, costituito da almeno un’arteria e una vena. I lembi peduncolati hanno il vantaggio che non è necessaria l’anastomosi dei vasi e le complicazioni come la trombosi vascolare ( ) di solito non si verificano. D’altra parte, bisogna aspettarsi altre restrizioni a seconda della situazione.
A seconda della qualità e della quantità del tessuto, si distinguono lembi cutanei, miocutanei o osteomiocutanei. A seconda della posizione del difetto tissutale, della natura della struttura da ricostruire e della sua funzione, sono disponibili diverse opzioni chirurgiche nella regione della testa e del collo. A causa della complessità di queste procedure, la resezione del tumore primario e la ricostruzione dei difetti devono essere eseguite solo da chirurghi otorinolaringoiatri o chirurghi del collo e del viso esperti, in centri qualificati per questo scopo.
Lembi peduncolati frequentemente utilizzati nella regione della testa e del collo
Lembo della fronte: Il lobo frontale peduncolato e miocutaneo viene utilizzato principalmente per la ricostruzione del naso (prevalentemente nella zona della punta). In questa procedura, un’area cutanea-muscolare della fronte allineata verticalmente (mediana/paramediana) o obliquamente, che viene alimentata dall’arteria sovraorbitale, viene incisa e ruotata caudalmente sulla regione nasale da ricostruire. A questo punto, la sutura viene applicata ai bordi del difetto. Il peduncolo vascolare rigonfio, prominente nell’angolo mediale dell’occhio, può essere tagliato dopo l’autonomizzazione e la rivascolarizzazione locale della pelle nasale. A seconda della situazione estetica, questo viene reinserito nella pelle della fronte o completamente resecato. Se necessario, il lembo può essere assottigliato e adattato ulteriormente all’anatomia, in modo da ottenere risultati esteticamente e funzionalmente soddisfacenti nella stragrande maggioranza dei casi.
Lobo temporale: Il muscolo temporale trae il suo apporto di sangue dall’arteria e dalla vena temporale superficiale e dall’arteria mascellare. La porzione di lembo desiderata viene preparata fino all’arco zigomatico (serve come ipomoclion), rimane peduncolata in questo punto e da lì viene ruotata nella zona del difetto. Per la ricostruzione si può raggiungere la base cranica laterale, l’orbita o la cavità orale. Un lembo temporale stretto viene utilizzato anche per la reinstallazione temporale dell’angolo della bocca e/o dell’angolo laterale dell’occhio, eseguita nel contesto di una paresi facciale completa. Nel processo, una stretta briglia del muscolo temporale oscillante verso l’angolo della bocca viene adattata ai muscoli che circondano la bocca in una forma ad anello sotto trazione. Questo solleva l’angolo paretico della bocca nel senso di una scultura muscolare statica. Questo può compensare i deficit funzionali ed estetici in un’alta percentuale.
Lembo del pettorale maggiore (Fig. 1): Il lembo pettorale maggiore (PML) può essere utilizzato come lembo pedicellato miofasciale o miocutaneo per una varietà di difetti. Il decorso vascolare del peduncolo (arteria e vena toracoacromiale) è molto costante, e le numerose anastomosi permettono di adattare in modo variabile l’area del lembo richiesta al difetto. Il peduncolo viene sezionato fino alla clavicola, il che consente di far ruotare il lembo verso l’orofaringe dopo il tunnelling sottocutaneo. Grazie allo spessore del muscolo, la PML viene utilizzata prevalentemente quando si desidera un volume e una stabilità adeguati, ad esempio nei difetti più grandi del pavimento della bocca, dell’orofaringe e dell’ipofaringe, ma anche nelle ricostruzioni dei tessuti molli del collo. La PML viene spesso utilizzata come parte della chirurgia di salvataggio dopo una precedente radio(chemio)terapia. Dopo la laringectomia di salvataggio, la copertura aggiuntiva della faringe ricostruita con PML può ridurre significativamente il rischio di formazione di fistole faringo-cutanee.
Lembo del Latissimus dorsi: Il lembo del latissimus dorsi può essere ottenuto sia come lembo miocutaneo che come lembo muscolare puro. Grazie alla superficie cutanea accessibile e allo spessore muscolare, questo lembo viene utilizzato quando è necessario coprire difetti ampi e profondi, ad esempio nelle resezioni estese nell’area dell’orbita e dei seni paranasali. La guarigione delle ferite è molto buona grazie al forte apporto di sangue al muscolo, quindi può essere utilizzato anche per le cavità chirurgiche infette. Il lembo può essere pedicellato o microvascolarizzato liberamente per la ricostruzione del difetto. L’apporto vascolare avviene attraverso l’arteria e la vena toracodorsale.
Lembo anastomizzato microvascolare comunemente utilizzato
Il lembo fasciocutaneo radialis dell’avambraccio (URL) (Fig. 2) , come il PML, può essere utilizzato per un’ampia varietà di ricostruzioni nella regione della testa e del collo ed è uno degli innesti più frequentemente utilizzati. A differenza del PML, l’URL è più sottile e può essere modellato anche per ricostruzioni più complesse. Tuttavia, la capacità di carico meccanico è elevata, per cui il lembo viene utilizzato anche per regioni mobili come la lingua e il palato molle. Il lembo, di dimensioni variabili, viene rimosso dal lato palmare dell’avambraccio; l’arteria radiale e la vena che la accompagna fungono da peduncolo vascolare. L’anastomosi microvascolare viene eseguita cervicalmente a un ramo dell’arteria carotide esterna e a una vena cervicale. Il difetto sull’avambraccio viene coperto con una pelle divisa o chiuso principalmente con un’incisione appropriata con mobilizzazione dei tessuti. Non è raro che si verifichi una risensibilizzazione spontanea dell’innesto. Ciò contribuisce inoltre a una riabilitazione della deglutizione di successo dopo l’asportazione di un tumore nella cavità orale e nella faringe.
Ricostruzione plastica dopo la resezione di tumori cutanei
Per completezza, occorre menzionare anche le possibilità di ricostruzione dopo la resezione di tumori cutanei più estesi nella regione della testa e del collo. A seconda dell’estensione dell’area di resezione, nella maggior parte dei casi si possono utilizzare lembi locali di spostamento o lembi locali pedicellati. Nei casi di superfici di ferita concave non troppo grandi nell’area dei tessuti molli del viso, la guarigione spontanea della ferita, sotto controllo medico, porta in molti casi a risultati estetici molto buoni. Per le cavità della ferita più grandi, che coinvolgono i tessuti molli e le strutture extradermiche, come i muscoli o le ghiandole salivari, si utilizzano lembi adeguatamente più grandi, come il PML o il lembo del latissimus dorsi.
Messaggi da portare a casa
- Nel caso dei carcinomi della regione della testa e del collo, le complesse condizioni anatomiche e funzionali devono essere prese in considerazione nella pianificazione della terapia.
- I deficit funzionali possono verificarsi sia dopo la terapia chirurgica che dopo la radioterapia.
- Sono disponibili diversi lembi di tessuto per la ricostruzione strutturale e funzionale dei difetti tissutali dopo la resezione del tumore.
- I lembi peduncolati sono meno soggetti a complicazioni, ma i lembi liberi e microvascolarizzati sono talvolta più facili da modellare in base alla forma e alla funzione richieste.
- La resezione del tumore primario e la ricostruzione dei difetti devono essere eseguite da specialisti otorinolaringoiatri esperti. Il trattamento viene eseguito da un chirurgo del collo e del viso presso un centro qualificato a questo scopo.
Thomas Mantei, MD
Prof. Dr. med. Frank Uwe Metternich
Ulteriori letture:
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