Riduzione del peso: la dieta migliore è quella a cui il paziente si attiene.

L’11 dicembre 2014, esperti di diabete provenienti da tutta la Svizzera hanno fornito informazioni sulle tendenze e le novità attuali sul tema del diabete mellito in un simposio di un giorno. Sono stati presentati studi eccezionali pubblicati nel 2014. L’attenzione si è concentrata sulle raccomandazioni dietetiche, sulla riduzione del peso e sui benefici del controllo intensivo del glucosio.

Il Dr. med. Fabian Meienberg, dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha parlato della terapia del diabete di tipo 2.

Più olio d’oliva – meno diabete

Uno studio nutrizionale ha cercato di ridurre il rischio di diabete di tipo 2 con una dieta preventiva [1]. 3500 pazienti ad alto rischio cardiovascolare sono stati randomizzati: dieta mediterranea con olio d’oliva supplementare, dieta mediterranea con 30 g di noci supplementari al giorno e dieta di controllo con consumo ridotto di grassi. Nel gruppo dell’olio d’oliva, 80 persone (16%) hanno sviluppato il diabete in circa quattro anni, 92 (18,7%) nel gruppo delle noci e 101 (23,6%) nel gruppo di controllo. La riduzione del rischio con la dieta a base di olio d’oliva rispetto alla dieta a basso contenuto di grassi è stata significativa. Qui è stato raggiunto un alto livello di evidenza per uno studio sulla nutrizione. Il dottor Meienberg ha sottolineato che la dieta mediterranea non è definita con precisione. Tuttavia, non si basa solo su divieti, ma ai pazienti viene detto di mangiare di più di determinati alimenti. Questo aumenta l’aderenza.

Terapia combinata con IDegLira

IDegLira è una nuova combinazione fissa di insulina degludec ^(Tresiba®) e liraglutide ^(Victoza®). La sicurezza e l’efficacia sono state analizzate in uno studio condotto su 413 diabetici di tipo 2 [2]. I partecipanti allo studio hanno ricevuto metformina e insulina degludec o metformina e IDegLira una volta al giorno per 26 settimane. L’endpoint primario era la variazione di _HbA1c. I pazienti di entrambi i gruppi hanno avuto bisogno della stessa quantità di insulina, ma l’_HbA1c è stata ridotta meglio nel gruppo di combinazione (1,9% contro 0,9%). In questo gruppo, i pazienti hanno perso una media di 2,7 kg, mentre nel gruppo di controllo il peso è rimasto stabile. Il dottor Meienberg ha ricordato che in molti casi è possibile evitare o posticipare l’uso di una terapia insulinica di base in bolo, utilizzando la combinazione insulina di base/analogo del GLP1.

Quali sono i vantaggi della chirurgia bariatrica?

La chirurgia bariatrica si è affermata negli ultimi anni non solo per la riduzione del peso, ma anche per il trattamento del diabete di tipo 2. Negli studi precedenti, c’era solo un follow-up di due anni; con il presente studio, sono stati presentati dati su tre anni [3]. 150 pazienti (età media 48 anni) con diabete di tipo 2 non controllato hanno ricevuto una terapia medica intensificata o un bypass gastrico Roux, rispettivamente. una gastrectomia a manica con una terapia ottimale per il diabete. L’IMC medio prima dell’inizio dello studio era di 36. Nei pazienti operati, l’_HbA1c è diminuita molto più fortemente in tre anni rispetto ai pazienti trattati in modo conservativo: 38% (bypass) rispetto. Il 24% (gastrectomia a manica) ha raggiunto un’_HbA1c inferiore al 6%, nel gruppo di controllo solo il 5%. Nel gruppo chirurgico, anche i farmaci per il diabete sono stati ridotti in modo significativo e i pazienti hanno riferito una migliore qualità di vita. In quattro pazienti è stato necessario eseguire un nuovo intervento, ma non si sono verificate complicazioni pericolose per la vita. La chirurgia bariatrica mostra quindi risultati migliori nel controllo del diabete, nella riduzione del peso e nella qualità della vita rispetto al trattamento conservativo in questo gruppo di pazienti.

Controllo intensivo del glucosio nei pazienti anziani

Lo studio ADVANCE ha dimostrato che nei pazienti con diabete di tipo 2, la terapia antipertensiva combinata di perindopril e indapamide ha ridotto la mortalità, ma non il controllo intensificato del glucosio con un obiettivo di _HbA1c inferiore a 6,5%. Nell’ottobre 2014, sono stati pubblicati i primi risultati dello studio ADVANCE-ON con 8500 pazienti, con un follow-up di sei anni [4]. Il beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti con riduzione della pressione sanguigna era diminuito cinque anni dopo la fine dell’intervento, ma era ancora rilevabile. Al contrario, il gruppo con controllo intensivo del glucosio _(HbA1c 6,5% vs. 7,3%) non ha mostrato alcun beneficio in termini di mortalità o eventi macrovascolari.

Quindi, soprattutto nei pazienti anziani con diabete di lunga data, il controllo intensivo della glicemia non ha quasi alcun effetto. È più sensato impostare individualmente l’_HbA1c tra il 6,5 e il 7,5%. “I valori target della pressione sanguigna per i diabetici sono ancora controversi”, ha detto il dottor Meienberg. “Mi sembra che la cosa più importante sia che i pazienti non abbiano valori di 150 o 160 mmHg”.

“Il paradosso dell’obesità rivisitato

Il Prof. Dr. med. Peter Diem, Inselspital di Berna, ha presentato studi con dati epidemiologici. In un documento, è stato confutato il cosiddetto “paradosso dell’obesità” che, secondo alcuni studi, afferma che la mortalità è inferiore nei diabetici in sovrappeso rispetto a quelli di peso normale. Questo è stato dimostrato nello studio di Tobias et al. ma non comprendono [5]. L’IMC è stato seguito per quasi 16 anni in oltre 11.000 pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi. Questo ha mostrato una relazione a forma di J tra il BMI e la mortalità: la mortalità era più alta per i pesi corporei molto bassi e per le persone in sovrappeso rispetto alle persone di peso normale. Gli autori non hanno trovato alcuna prova a conferma del “paradosso dell’obesità”.

Sempre più diabetici!

L’incidenza del diabete continua ad aumentare negli Stati Uniti e anche in Svizzera – in Danimarca, invece, l’incidenza sta già diminuendo di nuovo. Allo stesso tempo, la mortalità dei diabetici è diminuita: La durata della vita che trascorrono con la malattia si allunga, mentre il numero di anni di vita persi si riduce [6]. Per le persone nate negli Stati Uniti tra il 2000 e il 2011, il rischio di diabete nell’arco della vita è del 40%, e per le donne afroamericane e ispaniche il rischio è addirittura del 50. Queste cifre hanno importanti implicazioni per l’assistenza sanitaria e i costi.

Perdere peso: se veloce o lento non ha importanza

Il Prof. Dr. med. Peter Wiesli, Kantonsspital Frauenfeld, ha riferito sugli studi relativi alla riduzione del peso. In generale, la raccomandazione è di perdere peso lentamente, perché se si perde peso velocemente, lo si riacquista rapidamente. Purcell et al. ha indagato se questo sia davvero vero [7]. Lo studio con 200 partecipanti ha proceduto in due fasi: Nella fase I, l’obiettivo era una perdita di peso del 15% – in dodici (gruppo 1) o 36 settimane (gruppo 2). Tutti i pazienti che avevano perso almeno il 12,5% di peso durante il periodo corrispondente sono stati seguiti nella fase II per tre anni. Tre anni dopo la riduzione del peso, la maggior parte dei partecipanti aveva lo stesso peso di prima. La velocità della perdita di peso non ha influito sulla rapidità con cui i pazienti hanno ripreso peso successivamente. Il Prof. Wiesli ha sottolineato che una rapida perdita di peso può avere anche dei vantaggi, ad esempio il rapido successo è motivante e il metabolismo chetogenico inibisce la fame.

“Low Carb” o “Low Fat”?

Una meta-analisi dei programmi dietetici ha analizzato quale strategia di perdita di peso ha maggiori possibilità di successo: diete “low carb” con assunzione limitata di carboidrati, diete “low fat” con assunzione limitata di grassi o diete con riduzione moderata di tutti i macronutrienti [8]. L’endpoint valutato era il BMI dei partecipanti dopo sei e dodici mesi. È stato possibile ottenere una perdita di peso significativa con ogni tipo di dieta e le differenze tra le diete in termini di riduzione del peso sono state minime. Il Prof. Wiesli ha riassunto i risultati di questo studio come segue: “La dieta migliore è sempre quella che il paziente segue”.

Fonte: L’anno del diabete 2014, 11 dicembre 2014, Berna

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