Riduzione del peso nei pazienti con diabete di tipo 2

L’aumento del peso corporeo e il diabete mellito vanno spesso di pari passo. Anche se il tema della riduzione del peso nei pazienti con diabete è spesso difficile e di difficile attuazione, vale la pena di lavorare su questo punto con i pazienti, perché solo attraverso una riduzione (moderata) del peso si può stabilizzare la malattia e forse anche portarla in remissione. Le basi sono obiettivi terapeutici realistici con un senso di proporzione e una terapia a lungo termine, pluriennale, con vari moduli (assistenza medica, consulenza nutrizionale, supporto psicologico, terapia farmacologica). In caso di aumento del deragliamento metabolico con l’intensificazione della terapia e l’aumento del peso corporeo, è necessario discutere con il paziente anche le misure chirurgiche.

L’obesità aumenta il rischio di diabete di tipo 2 e di malattie cardiovascolari [1]. Il rischio di diabete è di circa il 4% per le persone con un IMC inferiore a 25 ^kg/m2, che sale al 25% per coloro che hanno un’obesità di grado elevato. Per esempio, nelle donne, un IMC superiore a 30 kg/m2 è associato a un rischio fino a nove volte maggiore di sviluppare il diabete di tipo 2 (rispetto alle donne normopeso) [2]. Non sorprende quindi che oltre il 75% dei pazienti con diabete soffra contemporaneamente di sovrappeso (IMC >25 ^kg/m2) o addirittura di obesità con un IMC superiore a 30 ^kg/m2 [3].

Tuttavia, sembra esserci una certa reversibilità degli eventi. La riduzione del peso, anche se moderata, può migliorare in modo significativo il raggiungimento degli obiettivi di glicemia e di pressione arteriosa e la regolazione dei lipidi nel sangue, in particolare dei trigliceridi e del colesterolo minore [4]. Una maggiore perdita di peso può addirittura portare alla remissione del diabete [5,6].

Meno farmaci grazie alla riduzione del peso

La massa delle cellule beta diminuisce in modo significativo nel corso della vita. Questo porta inevitabilmente al fatto che il precedente farmaco per il diabete non è più sufficiente e la terapia deve essere intensificata con l’aggiunta di altri farmaci. Riducendo il peso, la terapia può essere mantenuta allo stesso livello e, con una maggiore perdita di peso, i farmaci già in uso possono persino diventare completamente inutili [4,6].

Tuttavia, nonostante questi effetti benefici, non è stata dimostrata una minore mortalità cardiovascolare per i pazienti con diabete e riduzione moderata del peso. Questo è stato recentemente dimostrato da un ampio studio condotto negli Stati Uniti su oltre 5000 pazienti con diabete di tipo 2 [4]. Sebbene non vi sia stata alcuna differenza negli eventi cardiovascolari tra i due gruppi di trattamento, si sono registrati effetti positivi nel gruppo con una modifica più intensa dello stile di vita e quindi una maggiore riduzione del peso. Tra l’altro, hanno sofferto meno di depressione, hanno avuto bisogno di meno farmaci e la sindrome da apnea del sonno e i disturbi muscolo-scheletrici sono migliorati [4,7–9]. Ridurre il peso è quindi utile! Ma perché è così difficile raggiungerli e soprattutto mantenere il peso ridotto?

La perdita di peso come minaccia esistenziale

Per comprendere meglio la regolazione del peso corporeo, è utile guardare a questo punto dalla prospettiva della natura [10]. Un peso corporeo stabile o addirittura in leggero aumento è sempre stato un vantaggio evolutivo per la sopravvivenza e la conservazione della specie [11]. La perdita di peso, invece, è segno di una minaccia esistenziale. In questa fase, l’organismo è protetto e supera la fase di carenza di cibo. Questo avviene attraverso vari cambiamenti nel corpo. In questo modo, il bilancio energetico può essere ridotto, gli ormoni della fame possono essere aumentati e la flora intestinale può essere modificata in modo tale che avvenga un migliore utilizzo dell’energia dal cibo consumato [10–14].

Dopo la fase di scarsità di cibo, la compensazione avviene di conseguenza, quando è di nuovo possibile un accesso illimitato alle fonti alimentari [15]. È quindi comprensibile che, a causa della crescente e costante disponibilità di alimenti ad alta densità energetica, lo sviluppo dell’obesità sia una conseguenza quasi inevitabile.

Stabilisca degli obiettivi realistici

La riduzione del peso nei pazienti con diabete di tipo 2 deve quindi essere un impegno a lungo termine. Le diverse misure possono essere combinate tra loro in modo modulare. Inizialmente, occorre formulare obiettivi di peso realistici. Una riduzione di 3-4 kg in sei mesi è realistica e fattibile in condizioni quotidiane. Le linee guida spesso contengono ancora obiettivi di peso molto elevati e non realistici, come una riduzione del peso del 10% in 6-12 mesi per i pazienti obesi con diabete. Senza misure chirurgiche o programmi a bassissimo contenuto calorico con un apporto energetico significativamente ridotto, ad esempio 800 kcal al giorno, tali obiettivi possono difficilmente essere raggiunti [16,17]. Sembra anche discutibile che una riduzione di peso iniziale così forte possa essere mantenuta a lungo termine e che non contribuisca solo alla frustrazione del paziente e del terapeuta se il peso aumenta di nuovo nel corso del trattamento [18].

Le possibili misure che possono sostenere la riduzione del peso sono, da un lato, i programmi di stile di vita che ottimizzano il comportamento di esercizio dei pazienti e, dall’altro, la consulenza nutrizionale che analizza e influenza favorevolmente il comportamento alimentare e la composizione degli alimenti. Ma anche la scelta dei farmaci per il diabete e dei farmaci concomitanti può avere un effetto positivo sul peso dei pazienti. Tuttavia, la base è il supporto a lungo termine e regolare del paziente. I moduli citati possono poi essere costruiti alternativamente o in combinazione. Gli studi hanno dimostrato chiaramente che l’intensità dell’assistenza è fondamentale per il successo della perdita di peso [19]. L’assistenza può essere fornita dal medico di famiglia interessato, dall’endocrinologo o dal terapista della nutrizione. In questo caso è spesso decisivo quale persona possa sviluppare il miglior accesso alla persona interessata.

Combinazione di nutrizione, esercizio fisico e terapia comportamentale

La base di qualsiasi riduzione del peso è una combinazione di alimentazione, esercizio fisico e terapia comportamentale. La combinazione di questi approcci terapeutici spesso determina un successo ponderale maggiore rispetto alle singole misure. Mentre un cambiamento dietetico da solo può far perdere in media solo 1,8 kg, la perdita media di peso con una combinazione di terapia dietetica e allenamento fisico è già di 3,6 kg [16]. In generale, gli effetti dei programmi di gruppo sono maggiori di quelli della terapia individuale. Inoltre, le sessioni di gruppo sono spesso più convenienti.

La gestione del peso comprende non solo la fase di riduzione del peso, ma anche la fase di stabilizzazione a lungo termine del peso raggiunto [18]. Il trattamento del peso offerto deve basarsi sulle risorse del paziente. Il coinvolgimento di familiari o amici mostra un miglioramento significativo dei risultati raggiunti, soprattutto per le donne, ed è fondamentale per la compliance a lungo termine [16].

Modifica della dieta

Per quanto riguarda le modifiche alla dieta, va notato che il deficit energetico desiderato può essere raggiunto riducendo la proporzione di grassi o carboidrati o una combinazione di entrambi. L’obiettivo è una riduzione energetica di circa 500 kcal al giorno. Questo permette di ridurre il peso in media di 3-4 kg in un periodo di sei mesi [17]. Più alto è il peso iniziale e il consumo di grassi precedente, maggiore è la perdita di peso [16].

È interessante notare che il tipo di dieta (ad alto contenuto di carboidrati/basso contenuto di grassi, ad alto contenuto di proteine/basso contenuto di grassi, ad alto contenuto di grassi e ad alto contenuto di grassi/proteine) non sembra avere un ruolo rilevante per quanto riguarda la perdita di peso e il miglioramento dei fattori di rischio concomitanti [19]. Qui, quindi, si possono prendere in considerazione le preferenze della singola persona. Le diete estremamente unilaterali (ad esempio, il digiuno totale o le diete drastiche) dovrebbero essere rifiutate per principio, in quanto comportano rischi inutili e incalcolabili e non vi è alcun beneficio discernibile e giustificabile. Le persone con malattie concomitanti sono particolarmente a rischio, come spesso accade ai pazienti con diabete.

Più movimento

Oltre alle modifiche della dieta, l’aumento dell’esercizio fisico gioca un ruolo importante nel trattamento dell’obesità. Grazie all’aumento del consumo energetico, si può ottenere un bilancio energetico negativo. Inoltre, la terapia dell’esercizio fisico ha effetti positivi per quanto riguarda una serie di malattie associate all’obesità e aumenta la qualità della vita delle persone colpite [7]. L’aumento dell’esercizio fisico in combinazione con una dieta a ridotto contenuto energetico è considerato il cambiamento di stile di vita ottimale per la perdita di peso. Per una perdita di peso efficace, si dovrebbe fare esercizio fisico per più di 150 minuti alla settimana con un dispendio energetico aggiuntivo di 1200-1800 kcal/settimana [16,17]. L’allenamento della forza da solo è meno efficace per la perdita di peso, quindi l’allenamento della forza deve essere sempre integrato da un allenamento di resistenza [16].

Tuttavia, l’aumento dell’attività fisica non comprende solo l’attività sportiva, ma anche l’attività quotidiana in generale. Questo può spesso aumentare il consumo energetico giornaliero in modo efficiente dal punto di vista del tempo [20]. Soprattutto nei casi di aumento significativo del peso corporeo, con un IMC >35 ^kg/m2, è consigliabile offrire ai pazienti programmi di esercizio fisico che non siano solo divertenti, ma che diano anche sollievo al sistema muscolo-scheletrico (ad esempio, aqua jogging, aqua cycling, ecc.).

Una buona introduzione alla riduzione del peso a lungo termine è offerta dai programmi ambulatoriali di riabilitazione del diabete della durata di dodici settimane, offerti in tutta la Svizzera (www.diafit.ch).

Terapia farmacologica per la riduzione del peso

La terapia farmacologica non è una forma primaria di trattamento del sovrappeso e dell’obesità. Attualmente, solo l’orlistat è disponibile come farmaco anti-obesità puro. Nello studio ^XENDOS®, i pazienti con diabete di tipo 2 e un IMC di circa 37 ^kg/m2 hanno ottenuto una perdita di peso corretta per il placebo di 2,8 kg dopo quattro anni [21]. Tuttavia, questa perdita di peso piuttosto ridotta è compensata dai costi della terapia di ben 3 franchi al giorno, che corrispondono a circa 1200 franchi di costi di terapia all’anno.

Per i pazienti con diabete, tuttavia, abbiamo la fortuna di avere a disposizione alcune classi di sostanze che, oltre ad abbassare la glicemia, possono anche ridurre il peso. Oltre alla consolidata metformina, le classi di inibitori SGLT 2 e di analoghi GLP 1 hanno un buon potenziale di riduzione del peso. La metformina determina una leggera riduzione di peso di circa 2 kg, a seconda della tollerabilità e della dose [22]. Allo stesso modo, la perdita di peso osservata con gli inibitori SGLT 2 [23].

Gli analoghi del GLP 1 sembrano avere l’effetto più forte sul peso corporeo. Può ridurre il peso di circa 3-4 kg in media [24]. In questo caso si osservano spesso grandi fluttuazioni individuali; soprattutto quando si passa dall’insulina, dal pioglitazone o dalle sulfoniluree a un analogo del GLP 1, a volte si osservano perdite di peso più significative. Questo potenziale è sfruttato anche dalla liraglutide, che è stata approvata dall’EMA a una dose massima di 3 mg per la perdita di peso (CAVE: nel diabete di tipo 2, la dose massima è limitata a 1,8 mg di liraglutide). Alla dose di 3 mg, sono state osservate riduzioni di peso fino a 6 kg corrette con il placebo negli studi [25].

È quindi consigliabile cambiare la terapia farmacologica del diabete con le classi di sostanze citate nei pazienti che si sforzano di perdere peso. Va notato che una combinazione di inibitori SGLT 2 e analoghi GLP 1 non deve essere somministrata al momento.

Chirurgia metabolica

Nell’ultimo decennio, il valore delle opzioni chirurgiche per il trattamento dell’obesità e del diabete è aumentato. Questo sviluppo si basa anche, tra l’altro, su studi clinici randomizzati che hanno confrontato la chirurgia bariatrica con una combinazione di interventi sullo stile di vita e una terapia farmacologica ottimale per il diabete in termini di riduzione del peso e di controllo del metabolismo del glucosio [26,27]. Gli studi dimostrano non solo una significativa riduzione del peso nell’ordine del 20-40% del peso corporeo, ma anche un massiccio miglioramento del controllo metabolico. Il risultato può essere così pronunciato che, a seconda del metodo chirurgico, il paziente può aspettarsi una remissione completa del diabete per i prossimi anni. Le analisi dei registri indicano anche che c’è un effetto positivo sulla mortalità nei pazienti operati rispetto a quelli non operati [28].

Le misure chirurgiche si aggiungono alle opzioni di trattamento per il diabete di tipo 2. Devono essere presi in considerazione se il peso del paziente è aumentato in modo significativo (ad esempio, IMC >40 kg/m2) o se la terapia farmacologica senza insulina è già in fase avanzata e il controllo della glicemia rischia di peggiorare. In questi casi, è consigliabile porsi la domanda: “Dove sarà il paziente tra cinque o dieci anni?”. Nella maggior parte dei casi, l’aggiunta dell’insulina basale e soprattutto dell’insulina dei pasti accelera il problema del peso. L’intervento chirurgico in questa fase può spesso mettere in remissione il diabete [27]. La discussione con il paziente sulla chirurgia bariatrica è certamente indicata in una situazione del genere. Tuttavia, questa opzione ha senso solo se l’intervento è concepibile per il paziente e se quest’ultimo è in grado di accettare le mutate condizioni di vita dopo l’operazione.

Dopo la chirurgia bariatrica, il paziente ha bisogno di un’assistenza di follow-up interdisciplinare per tutta la vita. Questo dovrebbe essere garantito dalla centrale operativa. I possibili problemi e le complicazioni dopo questi interventi sono molteplici e certamente non ancora del tutto compresi. Punti essenziali dell’assistenza di follow-up sono il monitoraggio  di possibili carenze vitaminiche e minerali e la condizione psicologica, che può deteriorarsi a causa del profondo cambiamento nello stile di vita e nell’aspetto.

Letteratura:

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PRATICA GP 2016; 11(5): 15-19