Le fratture legate all’osteoporosi si verificano in una donna su due di età superiore ai 50 anni [1]. Il rischio di una frattura successiva raddoppia con la prima frattura ed è particolarmente elevato subito dopo la prima frattura [2]. Queste fratture secondarie possono essere contrastate con una terapia temporanea di impulso osteoanabolico seguita da una terapia antiriassorbitiva continua [3].
L’osteoporosi è particolarmente comune nelle donne in postmenopausa. Poiché le fratture legate all’osteoporosi sono spesso accompagnate da conseguenze drastiche per le persone colpite, l’obiettivo principale della terapia dell’osteoporosi è quello di prevenire l’insorgere delle fratture. Un trattamento adeguato delle donne ad alto rischio di frattura è fondamentale per questo [4]. Se il rischio di frattura è classificato come molto alto o imminente a causa di una frattura osteoporotica esistente o di altri fattori di rischio, come una bassa densità minerale ossea (BMD), l’Associazione svizzera contro l’osteoporosi (SVGO) raccomanda, tra l’altro, un anno di trattamento con l’anticorpo monoclonale romosozumab (Evenity®), seguito da un trattamento antiriassorbitivo con denosumab o bifosfonati [5]. Nello studio cardine Active-Controlled Fracture Study in Postmenopausal Women with Osteoporosis at High Risk (ARCH), tale approccio terapeutico con romosozumab per un anno, seguito dal farmaco antiriassorbitivo alendronato, è stato superiore alla monoterapia permanente con alendronato in termini di riduzione del rischio di fratture [3].
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Fatti importanti su Romosozumab (Evenity®)
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Disegno dello studio ARCH [3]
Nello studio di fase III, 4.093 donne in postmenopausa con precedente frattura da fragilità sono state randomizzate al trattamento mensile con romosozumab sottocutaneo (210 mg) o al trattamento settimanale con alendronato orale (70 mg) in 371 centri in 42 Paesi (Figura 1). Dopo la prima fase in doppio cieco di 12 mesi dello studio, completata dall’89,3% dei pazienti, lo studio è entrato in una fase open-label in cui tutti i pazienti sono stati trattati con alendronato. Durante l’intero periodo di osservazione, con una media di 2,7 anni, i pazienti hanno ricevuto altri 500-1.000 mg di calcio e 600-800 UI di vitamina D al giorno. L’analisi primaria è stata eseguita dopo che le fratture cliniche erano state confermate in almeno 330 pazienti e tutti i pazienti avevano completato il periodo di osservazione di 24 mesi.
Romosozumab mostra superiorità sia negli endpoint primari che in quelli secondari importanti [3].
A 24 mesi, l’incidenza cumulativa di nuove fratture vertebrali, uno dei due endpoint primari, è stata significativamente più bassa, pari al 4,1% nel gruppo che ha ricevuto prima romosozumab seguito da alendronato (romosozumab-alendronato) rispetto all’8,0% nel gruppo trattato con il solo alendronato (alendronato-alendronato) (P<0,001). Ciò corrisponde a una riduzione del rischio del 50% con romosozumab-alendronato rispetto ad alendronato-alendronato (Figura 2). E anche nel secondo endpoint primario, l’incidenza cumulativa di fratture cliniche, il trattamento con romosozumab-alendronato è stato superiore al trattamento con alendronato-alendronato, con un rischio inferiore del 27% (P<0,001) (Figura 2).
Inoltre, al momento dell’analisi primaria, i pazienti che iniziavano il trattamento con romosozumab mostravano ciascuno una maggiore riduzione del rischio relativo di fratture non vertebrali e dell’anca rispetto ai pazienti che assumevano solo alendronato (Figura 2).
BMD più elevata dopo l’inizio della terapia con romosozumab [3, 11].
Un basso punteggio BMD-T è considerato un fattore di rischio cruciale per il verificarsi di fratture nei pazienti non trattati [11]. Al basale, i punteggi medi di BMD-T dei pazienti inclusi erano -2,96 alla colonna lombare, -2,80 all’anca totale e -2,90 al collo del femore [3]. Già dopo sei mesi di trattamento con romosozumab e dopo un anno, è stato osservato un aumento maggiore della BMD rispetto al braccio con alendronato in tutti e tre i siti menzionati, e il miglioramento della BMD è stato mantenuto dopo il passaggio ad alendronato per un totale di 36 mesi (tutti P<0,001) [3]. Inoltre, un’analisi post hoc dello studio ARCH ha mostrato che dopo 12 mesi di trattamento, i punteggi T dell’anca totale e lombare erano correlati all’incidenza di fratture non vertebrali e il punteggio T del collo femorale era correlato all’incidenza di fratture non vertebrali e vertebrali [11].
Profilo di sicurezza del Romosozumab [3, 6]
Gli effetti collaterali e gli eventi avversi gravi si sono verificati con una frequenza comparabile nei bracci romosozumab e alendronato durante la prima fase in doppio cieco di 12 mesi, e anche le incidenze cumulative erano simili tra i gruppi al momento dell’analisi primaria [3]. Tuttavia, a un anno si sono verificati più eventi cardiovascolari gravi con romosozumab che con alendronato (2,5% vs. 1,9%; OR 1,31; 95% CI: 0,85 – 2,00), che non erano stati osservati in un precedente studio controllato con placebo [3]. Romosozumab è controindicato nei pazienti con una storia di infarto miocardico o ictus [6].
Nella fase di studio in doppio cieco non sono stati registrati casi di osteonecrosi della mascella o di frattura atipica del femore. Nella successiva fase open-label, è stata osservata un’osteonecrosi della mascella in ciascun gruppo, oltre a due fratture atipiche del femore nel braccio romosozumab-alendronato e quattro nel braccio alendronato-alendronato. Gli effetti avversi complessivamente più comuni (≥1/10) con romosozumab sono stati nasofaringite e artralgia [6].
Conclusione
Le donne in postmenopausa che hanno già subito una frattura osteoporotica hanno un rischio maggiore di una frattura successiva, che si verifica in circa un quarto dei casi nel primo anno dopo la prima frattura [2]. Le conseguenze sono spesso drastiche e vanno dalla riduzione della qualità di vita, alla disabilità e alla perdita di indipendenza, fino all’aumento della mortalità [4]. Nello studio pivotale ARCH, un anno di trattamento con romosozumab seguito da alendronato ha ridotto significativamente il rischio di frattura nelle pazienti ad alto rischio di frattura e con una frattura esistente, rispetto al trattamento con il solo alendronato [3]. Quindi, l’anticorpo monoclonale della sclerostina con l’esclusivo doppio meccanismo d’azione ha dimostrato di essere superiore a un’opzione terapeutica consolidata ed efficace nell’osteoporosi ed è anche classificato come opzione terapeutica efficace nei pazienti con rischio di frattura molto elevato e imminente, secondo le attuali raccomandazioni SVGO 2020 [3, 5].
Questo testo è stato realizzato con il sostegno finanziario di UCB Pharma AG.
CH-P-RM-OP-2100019
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Contributo online dal 26.05.2021
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