Il naturale processo di invecchiamento del viso porta a una perdita di volume causata dal riassorbimento del tessuto sottocutaneo. Con il passare degli anni, non solo i cuscinetti di grasso superficiali e profondi del viso si riassorbono, ma anche il tessuto osseo. Tutti questi cambiamenti tissutali portano a una graduale mobilizzazione della pelle e dei tessuti molli in direzione postero-anteriore. Così, un viso che ha una forma triangolare da giovane assume gradualmente una forma rettangolare.
Il naturale processo di invecchiamento del viso porta a una perdita di volume causata dal riassorbimento del tessuto sottocutaneo. Con il passare degli anni, non solo i cuscinetti di grasso superficiali e profondi del viso si riassorbono, ma anche il tessuto osseo. Anche i legamenti che ancorano la pelle al cranio, ai muscoli o alla fascia muscolare perdono la loro elasticità nel tempo. Tutti questi cambiamenti tissutali portano a una graduale mobilizzazione della pelle e dei tessuti molli in direzione postero-anteriore. Così, un viso che ha una forma triangolare da giovane assume gradualmente una forma rettangolare.
Attualmente sono disponibili molti trattamenti minimamente invasivi per ripristinare la forma giovanile del viso. Questo articolo parla dei filler di acido ialuronico e di alcuni tipi di fili utilizzati nel lifting dei fili.
Riempitivi e fili: cosa hanno in comune?
La funzione più nota del lifting dei fili è quella di riposizionare il tessuto sottocutaneo in direzione anteroposteriore. Hanno anche la funzione di stimolare la formazione di nuovo collagene a livello sottocutaneo. I riempitivi, a loro volta, sono stati sviluppati principalmente per colmare la perdita di volume.
Tuttavia, i riempitivi e i filetti hanno alcune indicazioni comuni (Tab. 1) . Entrambi possono essere utilizzati per il ringiovanimento e per l’abbellimento o la correzione delle asimmetrie. Sebbene i fili siano più noti per la loro funzione di sospensione delle strutture facciali, i filler, se applicati nelle aree del viso strategicamente corrette, possono anche creare un effetto lifting.
Nel 2019, il medico dottor Sebastian Cotofana [1] ha descritto una linea immaginaria che si collega verticalmente con i legamenti del viso, che ha chiamato “linea dei legamenti”. (Fig. 1). Nello stesso anno, un interessante studio del suo team [2] ha dimostrato che le iniezioni di acido ialuronico applicate successivamente a questa linea aumentano indirettamente il volume della regione mediale del viso, provocando un effetto ‘lifting’. Il trattamento con acido ialuronico in questa regione richiede quantità molto più ridotte rispetto al solito.
Riempimento: Classificazione
Il primo trattamento con i filler è stato descritto da Neuber in Germania nel 1883, quando la perdita di volume del viso è stata trattata con un innesto di grasso [3]. Qualche anno dopo, la paraffina liquida è stata utilizzata come riempitivo [4], e nel corso degli anni sono stati utilizzati molti tipi di materiali sintetici come riempitivi. Il riempitivo ideale deve essere facile da maneggiare, rimanere nel tessuto per un lungo periodo di tempo, non avere un potenziale allergenico, oncogeno o di formazione di biofilm. Dovrebbe comunque essere potenzialmente reversibile, stabile a diverse temperature e poco costoso. Purtroppo, nessuno dei filler attualmente disponibili soddisfa pienamente tutti questi criteri [5].
I diversi filler possono essere classificati come riassorbibili, semipermanenti (o biostimolanti) o permanenti [5]. Attualmente, l’acido ialuronico (HA) è l’unico filler assorbibile disponibile. Fino al 2010, questo gruppo comprendeva anche i filler di collagene bovino, che sono stati ritirati dal mercato a causa del loro elevato potenziale allergenico.
Il gruppo di riempitivi semipermanenti o biostimolanti è composto da acido poli-latico (PLLA), idrossilapatite di calcio e poliaprolattone (PCL). Si tratta di materiali che vengono assorbiti dall’organismo nel corso di mesi e che scatenano una reazione infiammatoria locale con reazioni da corpo estraneo e formazione di collagene di tipo I e III. Pertanto, il riempimento non è causato dal materiale stesso, ma dal collagene dell’individuo, e l’effetto è più lungo di quello dell’acido ialuronico, ma non permanente. I filler permanenti come il silicone e il polimetilacrilato (PMMA), molto usati in passato, sono utilizzati molto raramente a causa del maggiore potenziale di complicazioni. Nel nostro articolo, ci occupiamo principalmente dei filler di acido ialuronico.
Acido ialuronico
L’acido ialuronico (HA) è stato utilizzato per la prima volta a livello commerciale nel 1942. L’HA si trova nella matrice intercellulare del tessuto connettivo [6]. Le proprietà uniche in termini di biocompatibilità, biodegradabilità e viscoelasticità hanno reso l’HA un biomateriale ideale per scopi cosmetici e medici.
Grazie alla sua capacità di legare l’acqua, l’HA è responsabile dell’idratazione della pelle, della ritenzione del collagene, dell’elasticità e della flessibilità. L’acido ialuronico attira e lega più di 1000 volte il suo peso in acqua. L’idratazione della pelle dipende in modo critico dal contenuto di acqua legata all’HA nel derma e nell’epidermide. L’HA del derma, insieme ai sistemi linfatico e vascolare, regola il bilancio idrico, la pressione osmotica e agisce come un setaccio, esclude alcune molecole, migliora il dominio extracellulare delle superfici cellulari e stabilizza le strutture cutanee [7]. Le proprietà favorevoli consistono in una limitata reattività allergica, nella disponibilità di un antidoto e in un’ampia scelta di prodotti che soddisfano diversi obiettivi estetici.
L’HA viene assorbito ed eliminato nel corso dei mesi. Per aumentare la resistenza alla degradazione senza modificare l’attività biologica, le molecole di HA devono essere reticolate. I riempitivi HA reticolati contengono componenti solidi elastici e liquidi viscosi [8].
Tecniche di trattamento
La padronanza delle tecniche di filler e la conoscenza dell’anatomia del viso e delle sue possibili variazioni anatomiche sono il modo migliore per evitare gravi complicazioni dovute all’uso dei filler. Non è solo importante comprendere le dinamiche muscolari e i cambiamenti anatomici legati all’età, ma anche conoscere la rete vascolare facciale per evitare effetti collaterali e complicazioni, che vengono discussi di seguito.
Di seguito sono elencate le tecniche di iniezione più comuni. La scelta della tecnica di iniezione dipende dall’indicazione, dalla sostanza riempitiva, dalla dimensione dell’ago e dall’esperienza dell’operatore [9].Le tecniche includono:
A) Tecnica lineare o a tunnel: l’intero riempimento viene iniettato durante il processo di rimozione. La chiave della tecnica del tunnel è l’angolo di inserimento dell’ago o della cannula nella pelle. Per ottenere risultati migliori, inserire l’ago o la cannula con un angolo obliquo di 30-45 gradi, in base alla direzione della piega.
B) Puntura seriale: la tecnica di puntura , nota anche come tecnica “a gocce” o “seriale”, prevede l’iniezione di diverse piccole gocce di filler negli strati più profondi del derma o anche nell’area sottocutanea.
C) Fanning: esiste anche una tecnica che possiamo utilizzare per distribuire il prodotto su un’area più ampia, chiamata fanning. Nella tecnica a ventaglio, dopo l’inserimento dell’ago sotto la pelle, si stende un filo lineare di prodotto mentre si estrae l’ago. Invece di rimuovere completamente l’ago, cambiamo semplicemente l’angolo dell’ago e poi creiamo un altro filo di prodotto lineare fino al punto di inserimento. Possiamo ripetere questi fili in uno schema radiale.
D) Tratteggio incrociato: in questa tecnica si inizia iniettando una serie di fili lineari. Poi cambiamo l’angolo dell’ago in modo che si discosti di 90 gradi e poi iniettiamo un’altra fila di fili lineari, tutti perpendicolari alla prima fila.
E) Depot: l’operatore stringe la pelle con la mano per ottenere la massima penetrazione e perfora la pelle nel punto di ingresso più sottile, con un angolo di 90°. A livello dell’osso, l’ago viene riposizionato e spinto lentamente sotto il tessuto molle prima che il materiale venga depositato, senza causare dolore al paziente.
Possibili complicazioni e come evitarle
Sono state segnalate diverse complicazioni con le iniezioni di filler. I filler di HA possono causare complicazioni precoci e ritardate. Le complicazioni precoci si verificano da ore a giorni dopo il trattamento, mentre quelle tardive si sviluppano da settimane ad anni dopo il trattamento con filler HA.
La complicanza più temuta è l’occlusione dei vasi arteriosi con necrosi dei tessuti o embolia. Alcune misure durante il trattamento, come l’uso di cannule smussate, l’aspirazione e l’iniezione lenta in piccole aliquote, riducono la probabilità di un tale evento avverso. La Tabella 2 [10] riassume i principali eventi avversi causati dall’acido ialuronico e le strategie per evitarli.
Un interessante studio anatomico sui cadaveri [11] ha esaminato la forza necessaria per penetrare la vascolarizzazione arteriosa facciale con cannule smussate e aghi di diverso calibro e ha concluso che le cannule smussate di calibro superiore a 25 sono significativamente più sicure degli aghi dello stesso calibro.
Controindicazione al trattamento con HA
Le principali controindicazioni all’uso di un filler sono un’infezione attiva in prossimità del sito di iniezione, un’allergia/ipersensibilità nota alla lidocaina. Non è stata trovata alcuna associazione tra l’uso di filler e le malattie autoimmuni come la dermatomiosite, il lupus eritematoso e l’artrite reumatoide [12].
Le controindicazioni relative sono l’uso di anticoagulanti, soprattutto per le procedure con ago, appuntamenti dentistici programmati entro i 15 giorni successivi, anamnesi di reazioni granulomatose all’HA e presenza di filler sconosciuti nell’area da trattare. Quest’ultimo fattore potrebbe portare a un rischio maggiore di reazioni tardive all’acido ialuronico.
Sollevamento del filo
Il trattamento con il lifting dei fili per motivi estetici è stato descritto per la prima volta alla fine degli anni ’80 da Sulamanidze et al. [13] descritto. Le suture sono un altro metodo meno invasivo per riposizionare il tessuto sottocutaneo, che può essere utilizzato anche per ringiovanire il viso e fornire un effetto lifting. Possono anche essere utilizzati per ottenere la correzione di piccole imperfezioni del viso.
Questa procedura dovrebbe essere utilizzata idealmente se non si desidera alcun volume aggiuntivo o solo una piccola quantità. I risultati migliori si ottengono nei pazienti con lassità cutanea bassa o moderata, basso indice di massa corporea e lieve prolasso di grasso [14].
Attualmente esistono diversi tipi di fili sul mercato. La Figura 2 mostra la classificazione. Nel testo che segue descriviamo i fili disponibili oggi:
Profondità di applicazione
Le suture possono essere fissate al periostio, con conseguente lifting del viso, oppure ancorate al tessuto adiposo sottocutaneo o ai legamenti, con conseguente riposizionamento del viso senza causare un lifting. Esistono suture non ancoranti, la cui funzione è solo quella di rimanere nell’area intradermica e stimolare la produzione locale di collagene.
Materiale e assorbimento
Le suture possono essere realizzate in diversi materiali, essere assorbibili o permanenti. Le suture riassorbibili più comunemente utilizzate sono realizzate in polidiossanone (PDO), acido polilattico (PLA), policaprolattone (PCA) o polilattide-co-glicolide (PLGA). Il Prolene appartiene ai fili permanenti.
Percorso di applicazione
Il modo in cui i fili vengono inseriti e la loro forma e consistenza variano a seconda del materiale e del produttore. La conoscenza dell’anatomia e delle tecniche di applicazione è estremamente importante per evitare di danneggiare le strutture o di applicare le suture in modo molto superficiale.
Le suture possono essere fissate al periostio. L’applicazione può essere fatta anche in uno studio. Spesso si utilizza un ago o una cannula smussata, che si attacca alla punta del filo. Nel caso di cannule smussate, la puntura deve essere effettuata prima con un ago appuntito. Nei casi in cui si desidera un effetto di riposizionamento dei tessuti, le suture vengono inserite parallelamente alla pelle nel compartimento adiposo superficiale, quindi tirate per ottenere la direzione di trazione desiderata e poi tagliate. La fissazione si ottiene grazie alla presenza di barbe lungo la loro lunghezza che aderiscono ai tessuti sottocutanei.
Nei casi in cui l’effetto di trazione non è desiderato, come nel caso delle suture PDO, dove l’obiettivo è solo la stimolazione secondaria del collagene, la sutura normalmente non presenta barbe per il fissaggio. Le suture rimangono nel tessuto sottocutaneo, innescando una reazione da corpo estraneo con conseguente formazione di collagene.
Controindicazioni
Le controindicazioni all’uso delle suture sono:
- Infezione attiva nel sito di iniezione (herpes, acne, impetigine, ecc.)
- Infezione sistemica o locale al momento del trattamento
- Uso di anticoagulanti, soprattutto per le procedure con ago.
Le suture non devono essere utilizzate nelle aree in cui è presente l’acido ialuronico, in quanto l’idratazione dell’acido ialuronico può accelerare la degradazione delle suture, che normalmente avviene per idrolisi. L’applicazione di suture in siti in cui sono presenti impianti di materiale sconosciuto può aumentare il rischio di reazioni locali come i granulomi da corpo estraneo [15].
La procedura richiede alcune attenzioni, come l’analgesia, l’evitare i massaggi facciali e i movimenti eccessivi del viso o l’esercizio fisico per circa 2-4 settimane dopo il trattamento.
Gli effetti collaterali più comuni sono gonfiore, ecchimosi, pieghe cutanee o bottoni e si verificano nella maggior parte dei pazienti (Fig. 3). I pazienti devono essere informati sui tempi di inattività previsti e sull’assistenza dopo l’intervento. Gli eventi avversi meno comuni sono infezione, dolore, ecchimosi, parestesia, risultati estetici inadeguati, migrazione ed esposizione della sutura. Possono essere evitati con una buona conoscenza dell’anatomia del viso, una pratica antisettica e una formazione adeguata del medico.
Messaggi da portare a casa
- I filler e le suture sono strumenti importanti nel campo della dermatologia estetica per il ringiovanimento del viso.
- La conoscenza del pato-meccanismo dell’invecchiamento profondo del viso aiuta a pianificare gli obiettivi del trattamento.
- I filler e le suture hanno alcune somiglianze e alcune indicazioni specifiche.
- La conoscenza dell’anatomia del viso è fondamentale per evitare complicazioni.
- Grazie alla formazione e alla pratica continua, l’operatore può evitare complicazioni ed effetti collaterali inutili e ottenere risultati naturali.
Letteratura:
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