In considerazione dell’elevato rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (VHF), le attuali linee guida, come quelle della Società Europea di Cardiologia (ESC), raccomandano lo screening della VHF in alcuni gruppi di pazienti.[1] Lo screening dei pazienti con fibrillazione atriale (VHF) è una pratica comune. Il metodo standard di identificazione VHF è l’ECG. Ma anche i metodi di screening semplici e a bassa soglia, al di fuori della clinica e della pratica, possono portare all’obiettivo, hanno sottolineato esperti di fama in un briefing stampa digitale organizzato da Bristol Myers Squibb/Pfizer e dalla Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET). E: i pazienti la cui VCF è stata diagnosticata precocemente possono beneficiare di una terapia precoce di mantenimento del ritmo.
La fibrillazione atriale (FA), in quanto aritmia cardiaca sostenuta più comune, è associata a un rischio elevato di ictus ischemico e di altri eventi tromboembolici.[2] L’aritmia cardiaca aumenta con l’età e il rischio di svilupparla è ulteriormente aumentato da fattori come l’ipertensione, le malattie cardiovascolari o il diabete mellito. La VCF è spesso asintomatica ed episodica e quindi spesso non viene rilevata. In una percentuale rilevante di pazienti con ictus con VCF, la diagnosi viene purtroppo fatta solo dopo l’evento.[3,4] La diagnosi precoce della VCF è quindi importante, in modo che i pazienti colpiti possano ricevere un’adeguata profilassi dell’ictus in tempo utile.
I metodi diagnostici per il rilevamento della VCF sono la palpazione del polso e l’ECG a riposo; le registrazioni ECG ripetute e prolungate possono aumentare il tasso diagnostico. Il gold standard è considerato l’ECG a lungo termine, che registra continuamente un ECG per 24 ore o più. Secondo gli esperti, anche i semplici metodi di screening opportunistici, come l’ECG del pollice o i programmi di screening a bassa soglia in farmacia, possono identificare in modo affidabile una VCF.
Rilevamento VHF: l’ECG da pollice batte il gold standard
Lo studio B-SAFE [5] ha confrontato due metodi per rilevare la VCF: l’ECG Holter delle 24 ore contro l’ECG del pollice, attivato due volte al giorno per quindici giorni dai pazienti stessi e valutato in un database centrale. Lo studio non interventistico, prospettico e multicentrico ha incluso 1.500 pazienti di età > 70 anni senza VCF nota a rischio aumentato, che presentavano almeno un fattore di rischio oltre all’ipertensione. “Nel contesto dello screening opportunistico, è diventato chiaro che l’ECG del pollice batte il gold standard”, afferma Ralph Bosch, MD, Cardio Centrum Ludwigsburg e membro del consiglio regionale del Bundesverband Niedergelassener Kardiologen e. V. (BNK) nel Baden-Württemberg. Con un tasso di rilevamento del 4%, l’ECG del pollice era chiaramente superiore all’ECG Holter con il 2,2% (odds ratio: 1,85; p=0,0045). Complessivamente, quasi il 78% dei pazienti con VCF di nuova diagnosi ha ricevuto una successiva anticoagulazione orale (OAC). In generale, l’accettazione dell’ECG del pollice è molto alta tra i pazienti anziani, che considerano la manipolazione tecnicamente non complicata, spiega il Dr. Bosch. L’ECG del pollice potrebbe quindi essere un metodo di screening semplice ed efficace nella vita quotidiana.
Lo screening a bassa soglia identifica la VHF e il rischio associato di mortalità
“Lo screening basato sulla farmacia, utilizzando un ECG a bacchetta della durata di un minuto, può anche identificare facilmente e rapidamente una fibrillazione atriale precedentemente sconosciuta e indicare un possibile aumento del rischio di mortalità o di ricovero ospedaliero legato all’apparato cardiovascolare nelle persone anziane”, ha spiegato Matthias Zink, MD, Clinica di Cardiologia, Angiologia e Medicina Interna Intensiva, Ospedale Universitario RWTH Aachen. “La disponibilità delle farmacie partecipanti per questo tipo di screening è stata molto alta ed è stata accettata molto positivamente dalla popolazione grazie alla semplicità dell’applicazione”, ha aggiunto il dottor Zink. Questi sono i risultati dello Studio prospettico sulla farmacia di Aquisgrana, i cui dati sono stati raccolti nell’ambito della campagna “Aquisgrana contro l’ictus”.[6] In un totale di 7.107 soggetti di età superiore ai 65 anni, il ritmo cardiaco è stato registrato una volta per 60 secondi con un ECG mobile a 1 canale e valutato automaticamente. La VHF è stata diagnosticata nel 6,1% dei partecipanti e per il 3,6% del gruppo totale si trattava di una prima diagnosi, secondo il Dr. Zink, che ha guidato lo studio insieme al Prof. Nikolaus Marx, MD. Durante il periodo di follow-up di 400 giorni, il 2,3% dei pazienti con VCF rilevata è morto rispetto allo 0,8% del gruppo con ECG normale (hazard ratio [HR]: 2,94; 95% CI: 1,49-5,78; p=0,002). Il tasso di ospedalizzazione per problemi cardiovascolari è stato doppio nel gruppo VHF rispetto al gruppo di confronto (10,6% vs. 5,5%; HR: 2,08; 95% CI: 1,52-2,84; p<0,001). “Lo studio dimostra che un semplice screening a bassa soglia può identificare la fibrillazione atriale e che gli individui non identificati in precedenza hanno un rischio significativamente maggiore di mortalità nell’anno successivo rispetto agli individui senza fibrillazione atriale”, ha concluso il dottor Zink. “Questo tipo di screening della VCF può essere un prerequisito per una profilassi tempestiva dell’ictus. La speranza è che uno screening diffuso possa ridurre la mortalità e i costi di follow-up nel sistema sanitario. Tuttavia, ulteriori studi dovrebbero dimostrarlo”.
La terapia precoce di mantenimento del ritmo migliora la prognosi dei pazienti con VHF
Il Professor Paulus Kirchhof, MD, Direttore della Clinica di Cardiologia dell’Ospedale Universitario di Eppendorf (UKE) e Presidente del Consiglio di Amministrazione della Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) ha sottolineato che i pazienti affetti da VHF sono ancora ad alto rischio di complicazioni cardiovascolari, nonostante il miglioramento della gestione della malattia. Il controllo precoce del ritmo può ridurre il rischio di ictus, insufficienza cardiaca o angina pectoris? Questa domanda è stata indagata dallo studio EAST-AFNET [7], che ha incluso 2.789 pazienti con VCF precoce (diagnosticata entro un anno prima della randomizzazione) e problemi cardiovascolari. Rispetto al trattamento standard dei sintomi correlati alla VHF (“usual care”), il mantenimento precoce del ritmo con farmaci antiaritmici o l’ablazione con catetere (entro 36 giorni dalla diagnosi) si è dimostrato superiore nella maggior parte degli endpoint dello studio. Dopo un follow-up di cinque anni, la combinazione di morte cardiovascolare, ictus e ricovero per insufficienza cardiaca scompensata o sindrome coronarica acuta si è verificata significativamente meno frequentemente con il controllo precoce del ritmo rispetto al gruppo di controllo (incidenza per 100 anni-paziente: 3,9% vs. 5,0%; HR: 0,79; 95% CI: 0,66-0,94; p=0,005). “Questo corrisponde ad una riduzione del rischio relativo del 21%”, ha spiegato il leader dello studio, il Prof. Kirchhof. Anche per i singoli componenti dell’endpoint primario, le differenze erano costantemente significative (morte cardiovascolare, ictus) o marcate (ospedalizzazione). Non c’è stata alcuna differenza significativa nell’endpoint primario di sicurezza (ictus, morte per qualsiasi causa, complicazioni gravi durante il trattamento di mantenimento del ritmo) tra i due gruppi. Il beneficio della terapia di mantenimento del ritmo è stato riscontrato nei pazienti:con insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla funzione ventricolare sinistra.[8] Una recente sottoanalisi dello studio ha mostrato che anche i pazienti asintomatici (800 pazienti, il 30,4% della popolazione totale) hanno beneficiato del mantenimento precoce del ritmo[9]: Il rischio relativo per l’endpoint primario dello studio è stato ridotto del 24% (HR: 0,76; 95% CI: 0,57-1,03; p=0,848). I risultati dello studio EAST-AFNET possono aiutare a modificare le raccomandazioni di intervento nei pazienti con VCF di recente diagnosi e a scegliere il controllo precoce del ritmo come nuova strategia, ha riassunto il Prof. Kirchhof.
Fonti
[1] Hindricks G e Potpara T et al. Eur Heart J. 2021; 42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
[2] Camm AJ e altri. Eur Heart J. 2010; 31(19):2369-2429. doi: 10.1093/eurheartj/ehq278
[3] Haeusler KG et al. Int J Stroke. 2012; 7(7):544-550. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00672.x
[4] Leyden JM e altri. Ictus. 2013; 44(5):1226-1231. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.675140
[5] Bosch R. Gestione della fibrillazione atriale subclinica rilevata con l’ECG del pollice in pazienti ad alto rischio – Lo studio B-SAFE; Late Breaking Clinical Trials I (V433), 87a Riunione annuale della DGK, 7 aprile 2021.
[6] Zink MD et al. Europace 2021; 23:29-38. doi: 10.1093/europace/euaa190
[7] Kirchhof P et al. N Engl J Med 2020; 383:1305-1316. doi: 10.1056/NEJMoa2019422
[8] Rillig A, et al. Circolazione. 2021;144:845–858.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056323
[9] Willems S. et al. Eur Heart J. 2021; 00:1-12. doi: 10.1093/eurheartj/ehab593
