Rimozione del tatuaggio

Come molte cose, anche l’accettazione dei tatuaggi è soggetta ai cambiamenti sociali e alle correnti del tempo. Ovviamente, per migliaia di anni, le persone hanno sentito la necessità di utilizzare i tatuaggi per differenziarsi dagli altri o per dimostrare l’appartenenza a un gruppo socio-culturale. Ne sono un esempio i tatuaggi dell’Età del Bronzo, sulle mummie egizie o sui popoli primitivi come i Maori in Polinesia [1]. La scoperta della cosiddetta mummia del ghiacciaio “Ötzi” nelle Alpi altoatesine nel 1991 ha raggiunto una fama mondiale. La mummia neolitica è datata al periodo 3350-3100 anni a.C. e presenta numerosi tatuaggi. Tuttavia, le mummie tatuate più antiche, risalenti a circa 5350 anni a.C., si trovano al British Museum di Londra. È stato possibile identificare un toro e una pecora o una capra su una mummia maschile utilizzando la tecnologia TAC e infrarossi sul braccio superiore destro, come ha riportato la Süddeutsche Zeitung in un articolo del 5 marzo 2018. Alle nostre latitudini, fino alla seconda metà del XX secolo, i tatuaggi tendevano ad essere considerati stigmi di gruppi sociali meno rispettati, come i criminali, i viaggiatori, le prostitute e i marinai. Già all’inizio del XX secolo, le persone pesantemente tatuate, e soprattutto le donne, venivano esposte come attrazioni nelle fiere, negli stand e nel circo, per soddisfare le esigenze di esotismo ed erotismo della società borghese [2].

Oggi i tatuaggi sono considerati belli, eleganti e un’espressione dello stile di vita individuale in ampi settori della società. Le star della recitazione, gli idoli dello sport e i nuovi social network continuano a rafforzare la tendenza, e alcuni tatuatori godono già dello status di artista e di culto tra i seguaci del tatuaggio. L’industria è in piena espansione. Non è possibile ottenere cifre scientificamente precise, ma si stima che nel Regno Unito una persona su tre di età compresa tra i 16 e i 44 anni abbia dei tatuaggi [3]. Solo in Germania, si dice che 8 milioni di persone portino tatuaggi, il che corrisponde a circa il 10% della popolazione totale. È probabile che le cifre per la Svizzera siano simili in proporzione.

Al Congresso SGML 2017, la dottoressa Heike Heise dalla Germania ha riferito che nel 2015 è stato rimosso il 39% di tatuaggi in più rispetto al 2014. Molti vorrebbero anche che i “peccati di gioventù” fossero nuovamente rimossi [4]. Si possono realisticamente prevedere aumenti annuali del 20%. Si stima che il 16-44% rimpiange almeno uno dei propri tatuaggi e il 21-50% di voi sta considerando la rimozione del tatuaggio o la rimozione parziale [5,6,18]. Quindi il mercato potenziale della rimozione dei tatuaggi è ampio. L’industria e la professione medica, e purtroppo anche i fornitori discutibili, hanno scoperto da tempo questo sviluppo.

Fortunatamente, dal 1° giugno 2019, il legislatore svizzero ha dato la massima priorità alla protezione dei pazienti con la Legge federale sulla protezione dai pericoli derivanti dalle radiazioni non ionizzanti e dal suono (NISSG) e ha posto fine alla pericolosa “proliferazione” di fornitori non sufficientemente qualificati. L’ordinanza associata indica ora chiaramente quali trattamenti sono soggetti alla riserva del medico, ossia possono essere eseguiti solo da un medico o dal personale dello studio direttamente istruito. Il personale di studio direttamente istruito è costituito da persone che sono alle dipendenze di un medico e lavorano sotto il suo diretto controllo, la sua supervisione e la sua responsabilità. Le terze parti che, ad esempio, affittano i locali di uno studio medico ma svolgono le loro attività in modo indipendente non sono coperte da questo. Fino al 1° giugno 2024, le persone che non soddisfano questi criteri hanno ancora dei periodi transitori durante i quali possono acquisire il certificato di competenza “Persona qualificata per la NIR e il suono per scopi cosmetici”. Senza questo certificato di competenza, il suddetto gruppo di persone non potrà più trattare i tatuaggi con il laser dopo il 1° giugno 2024.

Terapia laser per la rimozione dei tatuaggi

Obiettivo: nella maggior parte dei casi, l’obiettivo della terapia laser è la rimozione più delicata, completa e senza cicatrici o la rimozione parziale del tatuaggio fastidioso. Recentemente, tuttavia, abbiamo ricevuto un numero crescente di richieste di alleggerimento del tatuaggio per una “copertura” (overstitching).

Metodi: il laser è il gold standard per la rimozione dei tatuaggi. Le procedure distruttive come la dermoabrasione, l’uso di acidi, la criochirurgia, le escissioni o l’ablazione con_{laser CO2} sono in realtà oggi da respingere a causa dei loro effetti collaterali spesso considerevoli, come l’ipopigmentazione e le cicatrici, e non soddisfano più le nostre esigenze estetiche ed etiche [7].

La terapia laser si basa sul “principio della fototermolisi selettiva” formulato da Anderson e Parrish nel 1983, che afferma che, se possibile, deve essere colpita solo la struttura bersaglio, risparmiando il più possibile il tessuto circostante [8]. In particolare, questo significa che:

La lunghezza d’onda deve corrispondere al cromoforo target.
La lunghezza dell’impulso deve essere inferiore al tempo di rilassamento termico della rispettiva struttura target, in modo che sia possibile una termolisi selettiva e che le strutture circostanti siano poco influenzate.
L’energia dipende dalla struttura del bersaglio e deve essere sufficientemente alta nel breve tempo dell’impulso per distruggere realmente la struttura del bersaglio.

Poiché i laser possono produrre solo luce coerente (luce di una sola lunghezza d’onda), non è ancora possibile rimuovere perfettamente tutti i colori con un laser. Finora sono stati utilizzati sistemi laser Q-switched, che devono essere adattati alla lunghezza d’onda dei pigmenti da trattare [9]:

laser qs-KTP-Nd.: YAG (532 nm) per rosso, arancione, marrone
laser a rubino qs (694 nm) per nero, blu, verde, marrone
laser ad alessandrite qs (755 nm) per nero, blu, verde, marrone
laser qs-Nd:YAG (1064 nm) per il nero blu

Alcuni colori come l’arancione, il giallo e il viola sono ancora difficili e insoddisfacenti da rimuovere. Il colore bianco non può essere rimosso perché non c’è un cromoforo bersaglio per il laser.

Il principio di base è quello di schiacciare fortemente i pigmenti introdotti con l’energia laser, in modo che non siano più visibili all’occhio umano (Fig. 1).

La reazione infiammatoria attiva i macrofagi, che assorbono i pigmenti attraverso la fagocitosi e poi li trasportano via attraverso il sistema linfatico. L’idea che i pazienti spesso hanno di cancellare semplicemente un tatuaggio, purtroppo non è realistica.

In linea di principio, si distingue tra tatuaggi amatoriali e professionali, per cui i primi sono solitamente molto più facili e possono essere rimossi con un minor numero di sedute di trattamento. Per i tatuaggi professionali, di solito nelle nostre cliniche si ipotizzano 8-12 trattamenti, anche se possono verificarsi notevoli scostamenti (Fig. 2 A-I) [10].

Una novità degli ultimi anni è l’utilizzo di laser a picosecondi, che molto probabilmente presentano vantaggi rilevanti nella rimozione dei tatuaggi in termini di numero di sedute, dolorosità e rimozione di colori difficili. I tempi di impulso ultracorti e la scelta di diverse lunghezze d’onda (ad esempio, 532 nm, 595 nm, 660 nm, 775 nm, 1064 nm) dovrebbero consentire una scomposizione ancora maggiore delle strutture target. Tuttavia, i costi di acquisizione sono ancora molto elevati e non è ancora stata data una valutazione finale [11,12].

Ulteriori possibilità di ottimizzazione potrebbero essere un trattamento ripetuto dopo 20 minuti con i laser Q-switched [13] e la combinazione con i laser frazionali [14].

Sono stati pubblicati diversi protocolli di trattamento complementari alle opzioni terapeutiche sopra descritte [15,16].

Procedura pratica

Non si può mai prevedere con esattezza il numero di sedute necessarie, poiché non si conosce esattamente la densità, la profondità della cucitura e la composizione dei pigmenti inseriti. È fondamentale spiegarlo al paziente in modo dettagliato durante il colloquio preliminare. Per il trucco permanente, consigliamo sempre di eseguire prima un trattamento laser di prova su una piccola area, per poter valutare meglio i cambiamenti di colore che si verificano frequentemente e che talvolta sono problematici (scurimento dell’inchiostro). Gli intervalli di trattamento non devono essere troppo brevi. Preferiamo intervalli di 2 mesi e trattiamo inizialmente con densità energetiche basse [17].

Se la lunghezza d’onda, la densità di energia e la lunghezza dell’impulso sono impostate correttamente, si dovrebbe sentire un leggero suono acustico e iniziare il cosiddetto “sbiancamento”, che è causato dal riscaldamento locale del pigmento con formazione di plasma e gas e successiva vacuolizzazione dermica ed epidermica. (Fig. 3). Piccole emorragie e reazioni cutanee orticarioidi post-terapeutiche si verificano frequentemente e non sono problematiche. (Fig. 4). Di norma, non effettuiamo alcuna anestesia locale preventiva, ma l’uso di potenti dispositivi ad aria fredda poco prima, durante e dopo il trattamento si è dimostrato molto efficace per noi. Spesso trattiamo i tatuaggi di grandi dimensioni in modo frazionato, per evitare un dolore eccessivo e complicazioni come il linfedema.

Dopo queste osservazioni generali, vorrei ora introdurre il nostro concetto di consulenza ed educazione specifico delle Cliniche Pallas e dei Centri Pallas, che per noi svolge un ruolo centrale nel successo del trattamento e nella soddisfazione del paziente, oltre che nell’efficacia del trattamento:

Il consulto iniziale viene effettuato da un dermatologo esperto in terapia laser.
Per prima cosa discute le aspettative del paziente (rimozione, rimozione parziale, schiarimento).
Segue un’ispezione clinica e una valutazione del tatuaggio (monocolore, multicolore, microscoria, dimensioni, colori facili o difficili da rimuovere, tatuaggio amatoriale o professionale, ecc.)
È obbligatorio consultare la lista di controllo (panoramica 1) prima del laser per tatuaggi.
Informazioni dettagliate sui potenziali effetti avversi (spostamento del pigmento sotto forma di ipo- e iperpigmentazione, cicatrici, vesciche, infezioni, ecc.)
Stimare la frequenza delle sessioni di trattamento e fornire una prognosi sul successo atteso del trattamento, determinando il prezzo del trattamento per sessione.
Documentazione fotografica, modulo di consenso e contratto di trattamento
Organizzare il primo appuntamento per il trattamento.

Letteratura:

Schönewolf N, et al.: Tatuaggi e come eliminarli. Schweiz med. forum 2010; 10(19-20): 340-343.
Eberhard I: La Regina dei Tatuati e altre Signore Tatuate – Tatuatori nelle cabine di spettacolo e nei circhi. Dermatologia pratica 2017; 536-554.
Hardning E: Più di un quarto delle persone della classe media ammette di avere un tatuaggio, con lettere e scritte che si rivelano le più popolari. Daily Mail, 2014. www.dailymail.co.uk/news/article-2714837 (al 3 agosto 2014).
Ramm-Fischer A: Rimozione moderna dei tatuaggi. Dermatologia e Medicina Estetica 2017 (2): 18-20.
Kurniadi I, et al: Rimozione laser dei tatuaggi: principi fondamentali e approccio pratico. Dermatol Ther 2021; 34(1): e14 418.
Liszewski W et al: I dati demografici e i tassi di complicazioni del tatuaggio, il rimpianto e le pratiche di tatuaggio non sicure: Uno studio trasversale. Dermatolg Surg 2015; 41(11): 1283-1289.
Hammes S, Raulin C: Rimozione dei tatuaggi – Stato dell’arte 2017. Dermatologia pratica 2017(6): 523-535.
Anderson RR, Parrish JA: Fototermolisi selettiva: microchirurgia precisa attraverso l’assorbimento selettivo di radiazioni pulsate. Science 1983; 220: 524-527.
Pfirrmann Karsai S, et al: Rimozione del tatuaggio – Stato dell’arte. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5(10): 889-897.
Bencini PL, et al: Rimozione di tatuaggi con il laser q-switched: variabili che includono l’esito e le sequele in un’ampia coorte di pazienti trattati. Arch Dermatol 2012; 148(12): 1364-1369.
Karsai, Bäumler W, Raulin C: Rimozione laser del tatuaggio: c’è la luce alla fine del tunnel o è solo la luce di un treno in arrivo? Br J Dermatol 2016; 175(6): 1338-1339.
Baumler W, et al: L’efficacia e le reazioni avverse della rimozione laser assistita del tatuaggio – uno studio prospettico diviso con laser a nanosecondi e a picosecondi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36(2): 305-312.
Kossida T, et al: Rimozione ottimale del tatoo in una singola sessione laser basata sul metodo delle esposizioni ripetute. J Am Acad Dermatol 2012; 66(2): 271-277.
Radmanesh M, Rafiei Z: La combinazione di laser CO2 e Nd: YAG Q-switched è più efficace del solo laser Nd: YAG Q-switched per la rimozione del tatuaggio del sopracciglio. J Cosmet Laser Ther 2015; 17(2): 65-68.
Weiss ET, et.al: Combinazione di resurfacing frazionale e laser rubino Q-switched per la rimozione dei tatuaggi. Dermatol Surg 2011; 37(1): 97-99.
Narayanan A: Studio randomizzato split-tattoo con laser Q-switched al neodimio drogato di ittrio-alluminio-granato, che confronta l’efficacia di un nuovo metodo a tre passaggi e una sessione con un metodo convenzionale nel trattamento dei tatuaggi blu/neri nei tipi di pelle più scuri. Clin Exp Dermatol 2022; 47(1): 125-128.
Humphries A, et al: Analisi agli elementi finiti dei processi termici e acustici durante la rimozione laser del tatuaggio. Lasers Surg Med 2013; 45(2): 108-115.
Heidemeyer K, Adatto M: Quali sono le novità nella rimozione laser dei tatuaggi. Dermatologica Helvetica 2022(3): 27-29.