La Svizzera dispone ora di un registro significativo dei pazienti in dialisi e dei trattamenti. Questo non solo dà una buona impressione della situazione demografica e dello sviluppo della popolazione svizzera in dialisi, ma permette anche di rispondere a importanti domande epidemiologiche e di politica sanitaria a medio e lungo termine. Pertanto, offre un contributo rilevante all’assistenza medica di questi pazienti e all’acquisizione di nuove conoscenze sui meccanismi della malattia nell’insufficienza renale cronica. Fondamentalmente, può essere utilizzato anche per il controllo e il miglioramento della qualità e come strumento di benchmarking.
Nel 2015, sono stati spesi 296 milioni di franchi svizzeri per il trattamento dialitico di circa 4500 pazienti con insufficienza renale cronica in Svizzera. Ciò corrisponde allo 0,4% dei costi sanitari nel nostro Paese. È comprensibile che sia le autorità sanitarie che i pagatori rivendichino la necessità di informazioni sulla qualità e l’efficacia delle risorse utilizzate in questo settore. Inoltre, però, è anche una preoccupazione centrale dei nefrologi avere dati demografici e misure di esito sulla popolazione in dialisi in Svizzera. A differenza degli Stati Uniti, per esempio, dove sono disponibili da decenni indagini dettagliate sui trattamenti di dialisi, in Svizzera mancavano informazioni corrispondenti fino a pochi anni fa. Nel 2006 è stato quindi fondato il Registro svizzero di dialisi (Swiss Renal Registry and Quality Assessment Program, srrqap). Solo dal 2013, con l’introduzione di un obbligo contrattuale di raccolta dei dati, sono ora disponibili dati ampiamente completi sui pazienti in dialisi e sui trattamenti effettuati in Svizzera. Questo articolo si propone di presentare i principali risultati delle analisi disponibili dei primi tre anni.
Dati demografici della popolazione svizzera in dialisi
Nel 2015, in Svizzera sono stati registrati 4453 pazienti in dialisi. In base al confronto con i dati sui costi degli assicuratori, si può ritenere che l’indagine sia quasi completa al 100%. Rispetto all’anno precedente, questo corrisponde a un aumento del 5,6%. L’età media nel 2015 era di 67,9 anni, con un paziente su due di età superiore a 70,8 anni (Fig. 1).
Dal 2013, la struttura dell’età è cambiata di +0,6 anni sia per l’età media che per quella mediana. Ci si chiede quindi se questo aumento sia il risultato di una sopravvivenza più lunga in dialisi o dell’età avanzata all’inizio della terapia sostitutiva renale. A tal fine, si può utilizzare la struttura dell’età dei pazienti esistenti (prevalenti) e di quelli nuovi ammessi a una procedura di dialisi (incisionale). Questo mostra che la prevalenza delle persone di età ≥75 anni è aumentata dal 37,2 al 40,7% tra il 2014 e il 2015, mentre l’incidenza in questa categoria di età è diminuita dal 36,8 al 30,7%. Ciò significa che i pazienti con insufficienza renale cronica di nuova insorgenza tendevano ad essere più giovani durante questo periodo e quelli in dialisi da più di un anno tendevano ad essere più anziani. A causa del breve orizzonte di osservazione, tuttavia, queste conclusioni devono essere prese con riserva. In particolare, resta da vedere se si può concludere che i pazienti in dialisi sopravvivono sempre più a lungo. Informazioni sulla sopravvivenza resp. sulla mortalità sarà significativo solo quando saranno disponibili valutazioni su più anni. Per i pazienti che hanno iniziato la dialisi in Svizzera nel 2014, è stata calcolata una sopravvivenza a 1 anno del 91,7%. In confronto, questo dato era solo dell’82,7% in Europa (dati del registro European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association, ERA-EDTA). Questa differenza a favore della Svizzera è dovuta principalmente a un risultato migliore nelle fasce di età più elevate, 65-74 anni, e tra le persone di età ≥75 anni (CH: 91,6 e 86,9% rispettivamente, ERA-EDTA: 82,1 e 72,7% rispettivamente).
Cause e comorbidità dell’insufficienza renale che richiede la dialisi
L’insufficienza renale cronica è in gran parte una conseguenza di malattie sistemiche come il diabete mellito, l’ipertensione e le malattie cardiovascolari. Per la prima volta, sono ora disponibili informazioni più precise sulla causa e sulle malattie concomitanti dei pazienti in dialisi in Svizzera. Ad esempio, le malattie vascolari-ischemiche e vascolari-acute sono presenti in circa il 17% dei pazienti. La nefropatia diabetica viene dichiarata come malattia renale di base. Di conseguenza, circa un terzo dei pazienti in dialisi soffre di malattia coronarica o di diabete mellito di tipo 2, come espressione di un’elevata morbilità o mortalità cardiovascolare. costellazione di rischio cardiovascolare in questa popolazione (Fig. 2).
In particolare, nelle fasce di età più avanzate, oltre i 70 anni, circa la metà dei pazienti presenta una comorbilità di grado superiore in base al calcolo del punteggio di Charlson. Quindi, un paziente in dialisi su quattro in Svizzera è anziano e con una polimorfia rilevante. Si tratta di una circostanza che influenza sempre più l’assistenza a queste persone. In queste circostanze, non solo il trattamento dialitico in sé è più complesso, ma anche l’assistenza medica in generale di cui i pazienti hanno bisogno sta diventando più esigente. Tuttavia, i risultati della terapia dialitica nel nostro Paese sono incoraggianti. Come già mostrato, la sopravvivenza sembra essere sostanzialmente più alta rispetto ad altri Paesi europei, almeno per i dati disponibili sul primo anno dopo l’inizio del trattamento. Sulla base di altri dati pubblicati dalla Svizzera, la sopravvivenza mediana dal 2000 al 2010 è stata di circa sei anni dopo l’inizio della dialisi, e il 95% delle persone di 67-83 anni è sopravvissuto per 3,2-4,4 anni [1].
Nel 2015, 560 o il 12,6% dei pazienti in dialisi in Svizzera sono morti. La causa di morte più frequente è stata l’arresto cardiaco/morte cardiaca improvvisa, con circa il 12%. Complessivamente, una complicazione cardiovascolare ha portato al decesso in oltre il 25% dei pazienti. Altre cause comuni sono state le neoplasie (circa il 10%) e le infezioni (circa il 9%). Tuttavia, il secondo motivo più frequente di morte è stata l’interruzione della dialisi su richiesta del paziente (poco meno dell’11%). Questa percentuale elevata può certamente essere spiegata dalla struttura dell’età e dalla polimorbilità della popolazione svizzera in dialisi.
Si notano sviluppi incoraggianti per quanto riguarda le malattie infettive trasmissibili, in particolare l’epatite virale. Rispetto a un’indagine condotta a livello nazionale nel 1999, la percentuale di pazienti positivi all’epatite C si è dimezzata, passando dal 5 all’attuale 2,5% [2]. Questo è ancora più positivo perché non esiste ancora una vaccinazione attiva contro l’HCV. Al contrario, la prevalenza dell’HBV è aumentata dall’1,44 al 2,5% dal 1999, ma è ancora bassa rispetto agli standard internazionali.
Aspetti speciali
Un registro offre sempre anche la possibilità di scoprire e analizzare costellazioni speciali in un collettivo di pazienti. Ad esempio, si nota che gli uomini predominano chiaramente in termini di proporzione, con una quota del 64% nella popolazione svizzera in dialisi (Fig. 3). La media europea è di circa il 60%, con tutte le nazioni che partecipano al registro ERA-EDTA che mostrano una chiara maggioranza di uomini (massimo: Norvegia 65%; minimo: Romania 56%). Un’analisi più approfondita delle differenze di genere nei dati svizzeri mostra che le donne sono in media circa quattro mesi più anziane e quasi otto mesi più a lungo in dialisi. Ciò che colpisce è anche una morbilità significativamente inferiore per quanto riguarda le malattie cardiovascolari e i fattori di rischio. Ad esempio, solo il 28,5% delle donne ha la CHD (gli uomini il 41,5%) e solo il 27,8% ha il DM di tipo 2 (gli uomini il 33,8%) (Tabella 1).
Di conseguenza, “solo” il 20,5% delle donne ma il 23,2% degli uomini sono morti per complicazioni cardiovascolari nel 2015. Questo è interessante anche perché nella popolazione generale si osserva il contrario (nelle donne, una causa cardiovascolare è stata dichiarata nel 35% dei decessi, rispetto a solo il 31,1% negli uomini, secondo Healthcare Switzerland, Interpharma, 2016). Tali osservazioni epidemiologiche possono generare ipotesi scientifiche, ad esempio se l’ambiente uremico modifica il rischio specifico di genere per alcune malattie. Allo stesso modo, da un punto di vista epidemiologico ed economico-sanitario, potrebbe essere importante indagare le ragioni della maggiore prevalenza di uomini in dialisi. Le possibili cause potrebbero essere un minor carico di danno renale cronico nel sesso femminile, oppure una maggiore riluttanza ad avviare una procedura di sostituzione renale nelle donne. Per chiarire la prima possibilità, sarebbero necessari dati più completi sulla prevalenza della CKD in Svizzera, che non sono sistematicamente disponibili. Tuttavia, studi più piccoli non indicano una differenza di genere rilevante, almeno per quanto riguarda le fasi iniziali dell’insufficienza renale cronica. Tuttavia, non si può escludere che, in caso di danno renale consolidato, gli uomini mostrino una progressione più rapida della debolezza renale a causa di un carico cardiovascolare più elevato.
Un altro aspetto interessante della suddivisione delle caratteristiche specifiche di genere è che le donne in dialisi in Svizzera hanno in proporzione una probabilità significativamente maggiore di avere una malattia renale familiare/ereditaria o congenita rispetto agli uomini. Mentre tutte le altre forme di danno renale sono distribuite approssimativamente 1:1 tra donne e uomini, il rapporto per i disturbi familiari/ereditari e congeniti è di circa 1,5 “a favore” delle donne in dialisi. Sulla base di questa osservazione, abbiamo eseguito la stessa analisi utilizzando i dati del registro europeo su quasi 300.000 pazienti: emerge un quadro analogo. Anche in questo caso, l’interpretazione di questi risultati rimane aperta per il momento. In particolare, sarà necessario indagare scientificamente se le donne soffrono più frequentemente di disturbi renali ereditari e congeniti, o se questi sono associati a un rischio maggiore di sviluppare un’insufficienza renale nel sesso femminile.
Uno degli sforzi degli ultimi anni è stato quello di promuovere i trattamenti di dialisi domiciliare, la maggior parte dei quali vengono eseguiti autonomamente dal paziente sotto forma di dialisi peritoneale (“dialisi peritoneale”) o in numero minore sotto forma di emodialisi domiciliare. Rispetto all’emodialisi in un centro ospedaliero o in uno studio medico specializzato, i trattamenti domiciliari consentono una maggiore indipendenza per il paziente e sono anche generalmente più convenienti. Nel 2015, un totale del 10,4% dei pazienti in dialisi residenti in Svizzera ha effettuato la dialisi domiciliare. La quota di pazienti che hanno iniziato il trattamento per la prima volta quest’anno ha raggiunto il 20%, il che significa che l’obiettivo dei partner contrattuali (pagatori e fornitori di servizi) è stato raggiunto. Sembra discutibile se la percentuale di auto-trattamento possa essere aumentata ulteriormente, dal momento che la dialisi domiciliare non solo consente, ma richiede anche un elevato grado di indipendenza. Di conseguenza, i pazienti di questa categoria sono anche significativamente più giovani (età: 61,2 vs. 68,7 anni) e meno polimorfi (punteggio Charlson: 3,8 vs. 4,5) rispetto ai pazienti trattati con emodialisi al centro.
Letteratura:
- Rhyn Lehmann P, et al: Tendenze epidemiologiche nella terapia sostitutiva renale cronica in quarant’anni: un’esperienza di dialisi in Svizzera. BMC Nephrol 2012 Jul 2; 13: 52.
- Ambühl PM, Binswanger U, Renner E: Epidemiologia dell’epatite cronica B e C nei pazienti in dialisi in Svizzera. Schweiz Med Wochenschrift 2000; 130: 341-348.
PRATICA GP 2017; 12(3): 22-26
