Rivascolarizzazione, cessazione della nicotina, esercizio fisico e farmaci regolari.

L’angina stabile è caratterizzata da ischemia o ipossia reversibile del miocardio. A riposo, i pazienti con angina pectoris stabile hanno un flusso sanguigno sufficiente. Tuttavia, durante lo sforzo fisico o lo stress emotivo, il flusso sanguigno non può essere aumentato adeguatamente e i pazienti diventano sintomatici. In genere, i disturbi si manifestano come una sensazione di pressione o di disagio nell’area del torace, eventualmente con irradiazione al collo, alla mascella inferiore e al braccio sinistro, e sono riproducibili. Il seguente articolo offre una panoramica del trattamento.

A riposo, i sintomi tipici dell’angina pectoris dovrebbero regredire completamente entro due o tre minuti. In genere, rispondono anche alla nitroglicerina entro pochi minuti (tab. 1). Spesso si dimentica la questione se i sintomi del paziente si manifestano insieme alle palpitazioni. Spesso, le aritmie possono anche causare sintomi simili all’angina pectoris.
 

Dal punto di vista fisiopatologico, l’angina pectoris stabile è solitamente dovuta alla stenosi dei vasi coronarici. Tuttavia, alcuni pazienti sperimentano l’angina tipica nonostante le coronarie normali. In questo caso può essere presente una disfunzione microvascolare. Anche l’aumento della pressione intracardiaca (sia sul lato ventricolare sinistro che sul lato ventricolare destro) può causare i sintomi dell’angina. Anche il vasospasmo può scatenare sintomi simili, ma questi si verificano più spesso a riposo, di solito nelle prime ore del mattino, e non si manifestano come la classica angina pectoris. Alcuni pazienti presentano una combinazione di questi meccanismi.

L’incidenza dell’angina stabile è stimata all’1% nella popolazione maschile di età compresa tra i 45 e i 65 anni, e più alta nelle donne a causa di una maggiore prevalenza di vasospasmo [1]. Con l’aumentare dell’età (a partire dai 75 anni), si può ipotizzare un’incidenza di circa il 4% in entrambi i sessi [1].

Prognosi dell’angina pectoris stabile

L’angina pectoris stabile – a differenza dell’angina pectoris instabile – è una malattia relativamente benigna. Con un’adeguata terapia farmacologica, l’incidenza annuale di infarto miocardico è solo di circa 3, e la mortalità è di circa il 2% [2,3]. L’incidenza è un po’ più alta nei pazienti ad alto rischio (per esempio, i diabetici o i pazienti con PAVK manifesta). Valutare il paziente in base al suo profilo di rischio è importante, perché può influenzare la terapia. Oltre ai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, come l’ipertensione arteriosa, il consumo di nicotina, il diabete, l’ipercolesterolemia, l’anamnesi familiare e la mancanza di attività fisica nella vita quotidiana, un aumento della frequenza cardiaca del paziente può anche portare a un peggioramento della prognosi. L’ulteriore presenza di insufficienza cardiaca peggiora significativamente la prognosi.

Valutazione dei pazienti con angina pectoris stabile

La classificazione della Canadian Caridovascular Society si è affermata a livello internazionale per valutare la gravità dell’angina pectoris (Tab. 2).

L’esame clinico è spesso poco produttivo nei pazienti con angina pectoris. Nell’ECG, cerchi i segni di un infarto miocardico pregresso (ad esempio, i picchi Q) e i disturbi della ripolarizzazione (cambiamenti dell’onda T), che possono verificarsi a causa dell’ischemia miocardica. Inoltre, può essere eseguita una radiografia del torace. Questo è consigliato ai pazienti con possibili malattie polmonari o sospetta insufficienza cardiaca.

Ulteriori esami come l’ecocardiografia transtoracica o un esame Holter ECG di 24 ore in caso di palpitazioni vengono eseguiti in collaborazione con un cardiologo. La probabilità pre-test può essere determinata mediante un grafico. Qualsiasi ulteriore chiarimento si basa su questa probabilità di pre-test. Questo viene determinato mediante la tabella 3.

A seconda della probabilità del pre-test, si consigliano le seguenti ulteriori fasi:

1. Pazienti con una bassa probabilità pre-test (<15%, blu chiaro): Di norma, in questo caso non sono necessari ulteriori chiarimenti. Piuttosto, devono essere prese in considerazione diagnosi alternative (ad esempio, reflusso gastro-esofageo, disturbi muscoloscheletrici). Se necessario, si può ordinare una tomografia computerizzata per escludere una stenosi coronarica.
2. Se la probabilità pre-test è media (15-65%, blu), si raccomanda di eseguire l’ergometria nella maggior parte dei pazienti. Se anche dopo questo non è possibile fare una diagnosi definitiva, è necessario eseguire un altro test non invasivo (ad esempio, ecocardiografia da sforzo, scintigrafia, risonanza magnetica). Qui è possibile anche una tomografia computerizzata. Tuttavia, è consigliata solo per i pazienti in cui non si prevede una grave calcificazione dei vasi.
3. Se la probabilità pre-test è più alta (66-85%, arancione), il paziente può essere registrato direttamente per l’angiografia coronarica, oppure può essere eseguito un test non invasivo. Tuttavia, l’ergometria non ha senso in questo caso a causa della bassa sensibilità, in quanto si otterrebbero troppi risultati falsi-negativi.
4. Nei pazienti con una probabilità pre-test molto alta ( >85%, rosso), si raccomanda direttamente l’angiografia coronarica per un chiarimento definitivo.

Terapia dell’angina pectoris stabile

L’altro articolo si occupa della gestione dei pazienti con angina pectoris stabile nei quali è stata confermata la diagnosi di malattia coronarica.
L’obiettivo del trattamento è sia la terapia sintomatica dei sintomi che il miglioramento della prognosi. La terapia comprende sia la modifica dello stile di vita che la terapia farmacologica dei fattori di rischio (Fig. 1) [4].

Un must: stop alla nicotina

In primo luogo, i pazienti che fanno uso di nicotina devono essere aiutati a smettere di fumare. I benefici della cessazione del fumo sono stati ampiamente studiati e, insieme all’attività fisica regolare, è la misura di prevenzione secondaria con il maggior beneficio prognostico. Smettere di fumare dopo un infarto riduce la mortalità del 30-40% [5]. Nei pazienti dopo un infarto miocardico, la motivazione a smettere di fumare è di solito sufficientemente alta. È più difficile con i pazienti che non hanno mai avuto un infarto; in questo caso solo circa il 5-10% è astinente dopo un anno. La terapia comportamentale di supporto, i farmaci sostitutivi della nicotina o altri farmaci per ridurre la dipendenza fisica possono aumentare il tasso di successo. I prodotti sostitutivi della nicotina possono essere somministrati in modo sicuro ai pazienti con malattia coronarica. Può essere utilizzato anche il bupropione ^(Zyban®), un inibitore selettivo della ricaptazione della dopamina e della noradrenalina. Con la vareniclina ^(Champix®) ci sono prove di un leggero aumento della mortalità cardiovascolare.

Allenamento fisico

L’attività fisica regolare ha un effetto positivo in diversi modi. La pressione sanguigna si abbassa, il profilo lipidico migliora e l’insorgenza del diabete mellito di tipo 2 può essere ritardata o prevenuta. L’esercizio fisico migliora anche la funzione della parete vascolare, l’endotelio. Questo può ridurre gli eventi cardiovascolari. La prognosi sta migliorando. In genere, 30 minuti di esercizio fisico vengono somministrati tre volte alla settimana. Si consiglia un allenamento aerobico.

Quanto è importante l’alimentazione?

Oltre alla consulenza per la cessazione del fumo, si dovrebbe discutere con il paziente un cambiamento nella dieta. In questo caso, occorre prestare attenzione soprattutto alla riduzione dell’apporto calorico; si dovrebbe puntare a un peso target con un indice di massa corporea di <25 ^kg/m2 [4]. Si consiglia anche di assumere acidi grassi polinsaturi (PUVA), come quelli presenti nella dieta mediterranea. Si dovrebbero assumere due o tre frutti e due o tre porzioni di verdura al giorno. Sebbene la dieta mediterranea riduca significativamente l’assunzione di colesterolo, non è stato dimostrato alcun beneficio aggiuntivo sui livelli di colesterolo. In alcuni studi, l’assunzione moderata di alcol è stata associata a una migliore sopravvivenza. L’alcol influisce anche sul colesterolo – ha un effetto antitrombotico e aumenta il colesterolo HDL. Il vino rosso contiene anche flavanoidi, che hanno un effetto antiossidante. La dose giornaliera raccomandata per gli uomini è <30 g, per le donne <20 g, che corrisponde a circa uno o due bicchieri di vino al giorno. Nel complesso, gli studi attuali indicano che un cambiamento nella dieta potrebbe avere un effetto positivo sulla prognosi. Quanto il rischio possa essere ridotto, tuttavia, è controverso.

Terapia dell’ipercolesterolemia

Secondo le attuali raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia (ESC), nei pazienti con malattia coronarica nota si dovrebbe raggiungere un obiettivo LDL di <1,8 mmol/l. Le statine sono i farmaci di prima scelta. Tuttavia, questo valore target spesso non può essere raggiunto con una statina da sola. In questi casi, si raccomanda anche l’ezetimibe (Ezetrol®), anche se non è stato ancora dimostrato alcun beneficio prognostico per l’ezetimibe da solo. Attualmente è in corso uno studio corrispondente (studio Improve It). I risultati dovrebbero essere disponibili entro la fine di quest’anno. Attualmente è in fase di sperimentazione anche una nuova classe di farmaci, i cosiddetti inibitori di PCSK9. Si tratta di anticorpi monoclonali contro un fattore che inibisce la formazione dei recettori LDL nel fegato. Gli studi corrispondenti di fase II e III sono attualmente in corso. Le seguenti tre domande vengono spesso poste in relazione alla riduzione del colesterolo:

1. Quanto può essere basso un valore di LDL? Ci sono persone e razze che naturalmente hanno livelli di LDL molto bassi, intorno a 1,5 mmol/l. Una riduzione fino a 1,5 mmol/l non sembra quindi problematica.
2. E i pazienti con più di 80 anni? Una statina non dovrebbe certamente essere prescritta per la prevenzione primaria a questa età. Nei casi di CHD pronunciato e di salute generale ancora buona, tuttavia, una statina sembra essere perfettamente giustificabile. Una statina non è raccomandata per i pazienti di >85 anni.
3. E i pazienti che subiscono un infarto del miocardio molto presto? Ricordiamo che l’ipercolesterolemia familiare è relativamente comune in Svizzera, con una prevalenza stimata di 1/200. Pertanto, i familiari dei pazienti che hanno subito un infarto del miocardio in giovane età dovrebbero essere sottoposti a test per l’ipercolesterolemia e trattati, se necessario [6].

Terapia dell’ipertensione arteriosa

Se è presente un’ipertensione arteriosa, deve essere trattata con l’obiettivo di raggiungere una pressione arteriosa di <140 mmHg sistolica e <90 mmHg diastolica. Per i diabetici, si raccomanda una pressione arteriosa diastolica di <85 mmHg [4].

Trattamento farmacologico dell’angina

Gli antianginosi migliorano l’apporto di ossigeno al cuore o diminuiscono la richiesta di ossigeno del cuore (Tabella 4).

Nitrati: per il sollievo dei sintomi acuti, i nitrati sono utili per controllare rapidamente i sintomi del paziente. I nitrati a breve durata d’azione sono utilizzati soprattutto per la terapia sintomatica a breve termine. L’effetto dei nitrati si basa sulla vasodilatazione dei vasi con riduzione del precarico e del postcarico. Quando si utilizzano nitrati a lunga durata d’azione, bisogna fare attenzione a rispettare ripetutamente un intervallo senza nitrati, altrimenti si verificherà una rapida assuefazione. Gli effetti collaterali comuni dei nitrati sono ipotensione e cefalea. Le prime si verificano in misura marcata in caso di uso contemporaneo di un inibitore della PDE5 (ad esempio il sildenafil), motivo per cui l’uso contemporaneo è controindicato.

Beta-bloccanti: i beta-bloccanti abbassano la frequenza cardiaca (inotropia negativa) e riducono la contrattilità del miocardio. Inoltre, migliorano la perfusione miocardica aumentando la resistenza vascolare nelle aree non ischemiche e prolungano la diastole. Per i pazienti con St.n. infarto miocardico e funzione sistolica compromessa, i beta-bloccanti riducono anche la mortalità [7]. Durante la terapia con beta-bloccanti, si deve notare che la terapia concomitante con verapamil o diltiazem è (relativamente) controindicata, in quanto può provocare bradicardia sintomatica e rischio di blocco AV di grado superiore. Inoltre, i beta-bloccanti sono controindicati nell’angina vasospastica.

Calcio-antagonisti: un’ulteriore terapia per l’angina pectoris prevede l’uso di calcio-antagonisti. In questo caso, il meccanismo d’azione si realizza attraverso la vasodilatazione e l’abbassamento della resistenza periferica. Questo li rende adatti anche al trattamento dei vasospasmi. Nell’uso dei calcioantagonisti, è importante distinguere tra due sottogruppi di questa classe di farmaci: i calcioantagonisti di tipo diidropiridinico e quelli non diidropiridinici. Questi due sottogruppi occupano siti diversi sui canali del calcio. La loro distinzione nell’uso clinico è importante perché anche il gruppo delle non-diidropiridine (verapamil, diltiazem) ottiene un effetto cronotropo negativo. Con entrambe le sostanze, la terapia simultanea con un beta-bloccante – come già detto sopra – deve essere evitata.

Ivabradina (Procoralan®): L’effetto dell’ivabradina si ottiene attraverso l’inibizione selettiva del nodo del seno, con conseguente riduzione della frequenza cardiaca e del consumo di ossigeno da parte del miocardio. L’inotropia del miocardio rimane invariata. L’ivabradina può essere utilizzata da sola o in combinazione con un beta-bloccante nei pazienti con ritmo sinusale e una frequenza a riposo di ≥60/min. essere somministrato. Le attuali linee guida raccomandano una dose iniziale di 2× 5 mg al giorno, aumentando poi nel tempo a 2× 7,5 mg al giorno. Il dosaggio esatto e l’indicazione sono ancora in fase di valutazione al momento, poiché un’analisi preliminare dello studio SIGNIFY ha mostrato un rischio leggermente maggiore dell’endpoint combinato di morte cardiovascolare e infarto miocardico nel gruppo ivabradina. In questo studio, tuttavia, il farmaco è stato somministrato a una dose fino a 2×10 mg al giorno. viene somministrato [8].

Nicorandil (^Dancor®): Il Nicorandil agisce come un derivato del nitrato e come un apri-canali del potassio. Può essere somministrato in aggiunta alla terapia con beta-bloccanti e/o calcio-antagonisti. L’effetto desiderato si ottiene attraverso la vasodilatazione dei vasi coronarici.

Ranolazina (^Ranexa®): La ranolazina inibisce l’afflusso tardivo di sodio nelle cellule. Riduce l’angina del paziente e aumenta le prestazioni. Il farmaco è approvato come coadiuvante della terapia con beta-bloccanti e calcio antagonisti. L’effetto antianginoso è migliore nei diabetici [9].

Inibitori dell’aggregazione piastrinica: gli inibitori piastrinici inibiscono la formazione di un trombo coronarico e possono quindi prevenire gli infarti [10]. Il rischio di emorragia è leggermente aumentato con questa terapia. In linea di principio, tutti i pazienti con malattia coronarica nota dovrebbero essere trattati con 100 mg di aspirina al giorno. L’eccezione, naturalmente, è rappresentata dai pazienti che sono stati recentemente stentati; questi di solito richiedono una doppia inibizione piastrinica per un anno. I pazienti stabili (più di un anno dopo l’ultimo infarto o dopo l’ultimo impianto di stent) con indicazione all’anticoagulazione orale hanno bisogno solo di questa e non devono essere trattati ulteriormente con agenti antiaggreganti.

Angiografia coronarica e rivascolarizzazione: nell’angina stabile, ci sono due indicazioni principali per l’angiografia coronarica e l’eventuale terapia di rivascolarizzazione: l’angina pectoris che limita la vita quotidiana del paziente e l’angina pectoris nei pazienti ad alto rischio [4]. Le angiografie coronariche sono oggi procedure sicure, con un rischio di complicanze rilevanti pari a <0,5% e sono spesso eseguite in regime ambulatoriale. Se viene riscontrata una stenosi di alto grado, oggi viene solitamente trattata con uno stent a rilascio di farmaco e il paziente dovrebbe poi essere libero da sintomi. Se ci sono costrizioni in più vasi, il paziente può essere trattato con diversi stent o anche con un bypass aortocoronarico, a seconda dell’anatomia.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Il trattamento dell’angina pectoris stabile comprende cambiamenti nello stile di vita, oltre alla terapia farmacologica e alla terapia di rivascolarizzazione.
• Molti pazienti hanno bisogno di diversi farmaci contemporaneamente, i cui effetti non sono immediatamente percepibili (ad esempio, riduzione del colesterolo, riduzione della pressione sanguigna, ecc.) Pertanto, è importante che l’effetto di questi farmaci venga spiegato ai pazienti, per migliorare la compliance. In generale, tuttavia, le tre misure più importanti nei pazienti con malattia coronarica sono:
  1. rivascolarizzazione
  2. stop alla nicotina
  3. esercizio fisico regolare
  4. assumere regolarmente i farmaci
• Con queste misure, è possibile migliorare in modo decisivo sia la prognosi che la qualità di vita di questi pazienti.

Letteratura:

1. Hemingway H, et al: Incidenza e implicazioni prognostiche dell’angina pectoris stabile tra donne e uomini. JAMA 2006; 295: 1404-1411.
2. Boden WE, et al: Terapia medica ottimale con o senza PCI per la malattia coronarica stabile.NEng JMed 2007; 356: 1503-1516.
3. Daly CA, et al: Previsione della prognosi nell’angina stabile: risultati dell’indagine Euro heart sull’angina stabile: studio osservazionale prospettico. BMJ 2006; 332:262-267.
4. Linee guida ESC 2013 sulla gestione della malattia coronarica stabile. European Heart Journal 2013; 34, 2949-3003.
5. Critchley J, Capewell S: La cessazione del fumo per la prevenzione secondaria della malattia coronarica. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD003041.
6. Nordestgaard BG, et al: L’ipercolesterolemia familiare è sottodiagnosticata e sottotrattata nella popolazione generale: una guida per i medici per prevenire la malattia coronarica: Dichiarazione di consenso della Società Europea di Aterosclerosi. Eur Heart J 2013; 34: 3478-3490.
7. Yusuf S, Wittes J, Friedman L: Panoramica dei risultati degli studi clinici randomizzati nelle malattie cardiache. I. Trattamenti dopo l’infarto del miocardio. JAMA 1988; 260:2088-2093.
8. Fox K, et al.: Razionale, disegno e caratteristiche di base dello Studio che valuta i benefici in termini di morbilità-mortalità dell’inibitore di If, l’ivabradina, nei pazienti con malattia coronarica (studio SIGNIFY): uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, sull’ivabradina in  pazienti con malattia coronarica stabile senza insufficienza cardiaca clinica. Am Heart J. 2013; 166(4): 654-661.
9. Kosiborod M, et al: Valutazione della ranolazina nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e angina cronica stabile. Risultati dello studio clinico randomizzato TERISA.J Am Coll Cardiol 2013; 61(20): 2038-2045.
10. Antiplatelet Trialists’ Collaboration: Panoramica collaborativa degli studi randomizzati sulla terapia antiaggregante: I: Prevenzione della morte, dell’infarto miocardico e dell’ictus mediante terapia antiaggregante prolungata in varie categorie di pazienti. BMJ 1994; 308: 81-106.

PRATICA GP 2014; 9(9): 18-23