Un workshop presso Medidays a Zurigo ha affrontato il tema del dolore alla spalla. Come si possono diagnosticare e soprattutto differenziare i quadri clinici più comuni attraverso l’anamnesi, l’ispezione, i test di movimento e la diagnostica per immagini? Quali sono i vantaggi dell’infiltrazione di steroidi? E quali altre opzioni terapeutiche esistono?
(ag) Secondo il Dr. med. Andreas Krebs dell’Ospedale Universitario di Zurigo, non solo l’anamnesi, ma anche una buona tecnica di esame è decisiva per una diagnosi corretta. L’anamnesi e la clinica sono indicativi per ulteriori chiarimenti e una terapia mirata. La conoscenza esatta dell’anatomia costituisce la base dell’esame clinico. Permettono infiltrazioni precise, ad esempio. “Si dovrebbe mostrare la localizzazione del dolore. Inoltre, è necessario interrogare i possibili fattori scatenanti e i traumi, le limitazioni di movimento, i sintomi aggiuntivi e la presenza di dolore notturno o di un aumento del dolore con determinate posizioni o movimenti”, dice l’esperto. “La localizzazione classica del dolore nella periartropatia umeroscapolare è ventrale e sulla parte superiore del braccio. L’ispezione comprende (confrontando i due lati del corpo) contorni/rilievi, atrofie, gonfiori e movimenti quando si toglie i vestiti. Fondamentalmente, bisogna sempre chiedersi e distinguere rapidamente se c’è un problema articolare o periarticolare. Con un movimento libero e indolore in tutte le direzioni, un problema alla spalla è improbabile. Bisogna tenere conto di diverse grotte (Tab. 1)”.
I test globali attivi comprendono l’elevazione, la presa del grembiule e la presa del collo (se è possibile in modo facile, simmetrico e indolore, è improbabile una patologia della spalla più rilevante).
In modo passivo, si può controllare la mobilità articolare/capsulare e l’instabilità in un confronto laterale. Deve sempre iniziare dal lato sano e fissare la scapola con una mano (con il paziente seduto). Inoltre, vengono utilizzati test selettivi (test di impingement migliore secondo Hawkins, test dei tendini, bodycrosstest per la patologia dell’articolazione AC).
Diagnosi differenziali importanti
A livello differenziale, si può fare una distinzione tra la patologia periarticolare (ad esempio, la sindrome da impingement, la causa più comune di dolore alla spalla e al braccio superiore), la capsulite adesiva (la cosiddetta “spalla congelata”), la patologia articolare (gleno-omerale) come l’Omarthrosis, l’articolazione AC (ad esempio, l’artrosi, l’artrite) e forme particolari come l’amiotrofia nevralgica della spalla. Quest’ultima si manifesta clinicamente, ad esempio, con un dolore acuto molto intenso alla spalla, anche a riposo e con una mobilità completamente libera (dolore non dipendente dal movimento). Colpisce più spesso il lato destro del corpo ed è particolarmente comune negli uomini più giovani. Dopo alcune ore o giorni, il dolore regredisce e segue la paresi, poi l’atrofia muscolare. Dal punto di vista terapeutico, si possono solo combattere i sintomi.
Impedimento o “spalla congelata”?
“Come primo messaggio, si può affermare che la cosiddetta ‘spalla congelata’ limita principalmente la rotazione esterna. Nella sindrome da impingement, la mobilità passiva è migliore di quella attiva, cioè in caso di restrizione dolorosa del movimento, la rotazione esterna passiva in adduzione discrimina in modo affidabile tra un impingement e un problema articolare/capsulare”, ha spiegato il dottor Krebs.
La sindrome da impingement è una sindrome da impingement del tendine (più comunemente del tendine sovraspinato). Si sviluppa a livello subacromiale e può quindi essere trattata con infiltrazioni di steroidi subacromiali (40 mg di Kenacort® o 7 mg di Diprophos®). I farmaci per via perorale sono solitamente deludenti e la fisioterapia ha un’utilità limitata (per la centratura della testa omerale).
La “spalla congelata” è un’infiammazione della capsula articolare con contrazione secondaria e conseguente irrigidimento dell’articolazione della spalla. È associata a dolore (anche di notte) e a una crescente restrizione dei movimenti. La causa è spesso poco chiara, principalmente altre patologie della spalla. Una “spalla congelata” può, ad esempio, svilupparsi secondariamente nel caso di una sintomatologia da impingement di lunga durata e quindi di una restrizione di movimento inosservata. La terapia richiede inizialmente un’azione antinfiammatoria, preferibilmente con infiltrazioni di steroidi intra-articolari. Solo in seguito, cioè quando l’infiammazione si è attenuata e il dolore è passato in secondo piano, è utile un lento miglioramento del movimento attraverso la fisioterapia.
Imaging
La radiografia convenzionale fornisce informazioni sulla presenza di un’omartosi, di una lesione traumatica o di una patologia ossea e mostra una calcificazione o un restringimento nello spazio subacromiale.
L’ecografia è adatta per il rilevamento di un versamento (borsa, gleno-omerale, AC), di una calcificazione, di una lesione tendinea (in mani esperte la sensibilità per le lesioni rilevanti è pari a quella della risonanza magnetica) e in misura limitata anche per la patologia ossea. Può anche mostrare la localizzazione per una puntura/ infiltrazione mirata.
La risonanza magnetica dell’arto viene utilizzata prima dell’intervento e fornisce informazioni su eventuali lesioni tendinee non transmurali, lesioni del labbro/SLAP (labbro superiore da anteriore a posteriore) e danni cartilaginei circoscritti.
“L’esame supplementare più produttivo è l’ecografia – il trattamento migliore e più mirato è l’infiltrazione di steroidi. Tuttavia, se c’è una buona indicazione e un ortopedico della spalla esperto, l’intervento chirurgico non dovrebbe essere rifiutato nemmeno alle persone anziane”, ha concluso l’esperto nella sua conferenza.
Fonte: “Il dolore alla spalla nella pratica”, workshop a Medidays, 1-5 settembre 2014, Zurigo.
PRATICA GP 2014; 9(9): 42-43
