Um workshop na Medidays em Zurique tratou do tema da dor no ombro. Como podem os quadros clínicos mais comuns ser diagnosticados e, sobretudo, diferenciados por meio de anamnese, inspecção, testes de movimento e imagem? Quais são as vantagens da infiltração de esteróides? E que outras opções terapêuticas existem?
(ag) Segundo o Dr. med. Andreas Krebs do Hospital Universitário de Zurique, não só a anamnese, mas também uma boa técnica de exame é decisiva para um diagnóstico correcto. A anamnese e a clínica são indicativas para um maior esclarecimento e terapia orientada. O conhecimento exacto da anatomia constitui a base do exame clínico. Permitem infiltrações precisas, por exemplo. “A localização da dor deve ser mostrada. Além disso, devem ser questionados possíveis estímulos e traumas, restrições de movimento, sintomas adicionais e a presença de dor nocturna ou um aumento da dor com certas posições ou movimentos”, diz o perito. “A localização clássica da dor na periartropatia humeroscapularis é ventral e no braço superior. A inspecção inclui (comparando os dois lados do corpo) contornos/relevos, atrofias, inchaços e movimentos ao retirar a roupa. Basicamente, deve-se sempre perguntar e distinguir rapidamente se existe um problema articular ou periarticular. Com movimento livre e indolor em todas as direcções, é improvável um problema de ombro. Devem ter-se em mente várias cavernas (Tab. 1)”.
Os testes globais activos incluem elevação, aderência do avental e aderência do pescoço (se for fácil, simétrica e indolormente possível, é improvável uma patologia mais relevante do ombro).
Passivamente, a mobilidade articular/capsular e a instabilidade podem ser verificadas numa comparação lateral. Deve sempre começar com o lado saudável e fixar a escápula com uma mão (com o paciente sentado). Além disso, são utilizados testes selectivos (teste de impacto melhor de acordo com Hawkins, teste de tendões, teste de bodycrosstest para a patologia das articulações AC).
Diagnósticos diferenciais importantes
Diferentemente, pode ser feita uma distinção entre patologia periarticular (por exemplo, síndrome do impacto, a causa mais comum de dor no ombro para cima do braço), capsulite adesiva (chamada “ombro congelado”), patologia articular (glenoumeral) como a Omartrose, uma articulação CA (por exemplo, artrose, artrite) e formas especiais como a amiotrose nevrálgica do ombro. Esta última manifesta-se clinicamente, por exemplo, em dores agudas muito intensas no ombro mesmo em repouso e com mobilidade completamente livre (dor não dependente do movimento). Afecta mais frequentemente o lado direito do corpo e é particularmente comum nos homens mais jovens. Após algumas horas a dias, a dor regride e segue-se a paresia, mais tarde a atrofia muscular. Terapêuticamente, só se pode combater os sintomas.
Impingement ou “ombro congelado”?
“Como primeira mensagem take-home, pode-se afirmar que o chamado ‘ombro congelado’ restringe principalmente a rotação externa. Na síndrome do impacto, a mobilidade passiva é melhor que a mobilidade activa, ou seja, no caso de restrição dolorosa do movimento, a rotação externa passiva na adução discrimina de forma fiável entre um impacto e um problema articular/capsular”, explicou o Dr. Krebs.
A síndrome do impacto é uma síndrome do impacto do tendão (mais comummente o tendão do supraspinato). Desenvolve-se subacromialmente e pode portanto ser tratado com infiltração de esteróides subacromial (40 mg Kenacort® ou 7 mg Diprophos®). A medicação peroral é geralmente decepcionante e a fisioterapia é de utilidade limitada (para centrar a cabeça umeral).
O ombro congelado” é uma inflamação da cápsula articular com retracção secundária e endurecimento consecutivo da articulação do ombro. Está associado à dor (também à noite) e a uma crescente restrição de movimentos. A causa é muitas vezes pouco clara, principalmente outras patologias do ombro. Um “ombro congelado” pode, por exemplo, desenvolver-se secundariamente no caso de uma sintomatologia de impacto de longa duração e, portanto, restrição de movimento despercebida. A terapia requer inicialmente anti-inflamação, de preferência com infiltração de esteróides intra-articulares. Só depois, ou seja, quando a inflamação tiver diminuído e a dor tiver recuado para o fundo, é útil uma lenta melhoria do movimento através da fisioterapia.
Imagiologia
As possíveis formas de imagem no ombro são um raio-X convencional, ultra-som ou artro-RM. O raio-X convencional fornece informação sobre se existe omartrose, uma lesão traumática ou patologia óssea e mostra calcificação ou estreitamento no espaço subacromial.
O ultra-som é adequado para a detecção de uma efusão (bursa, glenoumeral, AC), uma calcificação, uma lesão tendinosa (na prática sensibilidade das mãos em relação a lesões relevantes iguais à ressonância magnética) e, numa extensão limitada, também para a patologia óssea. Pode também mostrar a localização para uma perfuração/infiltração direccionada.
O Arthro-MRI é utilizado pré-operatoriamente e fornece informação sobre qualquer lesão não transmural do tendão, lesões labrum/SLAP (labrum superior de anterior para posterior) e lesões circunscritas da cartilagem.
“O exame adicional mais produtivo é o ultra-som – o melhor e mais direccionado tratamento é a infiltração de esteróides. No entanto, se houver uma boa indicação e um ortopedista de ombro experiente, a cirurgia também não deve ser recusada a pessoas mais velhas”, concluiu o perito na sua palestra.
Fonte: “Dor no ombro na prática”, workshop em Medidays, 1-5 de Setembro de 2014, Zurique
PRÁTICA DO GP 2014; 9(9): 42-43
