Rivisitazione delle attuali raccomandazioni GRAPPA

Un messaggio importante del Gruppo per la Ricerca e la Valutazione della Psoriasi e dell’Artrite Psoriasica (GRAPPA) è che i pazienti con artrite psoriasica (PsA) devono essere trattati in modo personalizzato in base al loro fenotipo e ai sintomi predominanti. Oggi è disponibile un’ampia gamma di opzioni di trattamento. Quando si scelgono i farmaci modificanti la malattia (DMARD), si raccomanda un approccio dominio-specifico, tenendo conto anche delle comorbidità e di vari altri fattori.

Circa un paziente con psoriasi su tre sviluppa l’artrite psoriasica (PsA) nel corso della malattia. La latenza della diagnosi dall’insorgenza della psoriasi cutanea è in media di dieci anni [1]. L’età tipica di manifestazione della PsA è di 35-50 anni [2]. Dal punto di vista fisiopatologico, i processi proinfiammatori mediati dalle citochine portano a una risposta infiammatoria nello strato interno delle capsule articolari, con conseguente danno alla cartilagine articolare ed erosione ossea [2]. Dal punto di vista terapeutico, l’obiettivo è la riduzione della progressione radiologica e dell’infiammazione. Un forte coinvolgimento congiunto sostiene l’uso precoce dei DMARD. Grazie alle moderne opzioni terapeutiche attualmente disponibili, la remissione è oggi un obiettivo terapeutico raggiungibile nella PsA [3].

Selezione basata su criteri dell’opzione terapeutica appropriata

Oltre all’attività della malattia e ai fattori prognostici come il danno strutturale o le malattie concomitanti, le terapie precedenti, i costi del trattamento e le preferenze del paziente sono criteri rilevanti per la decisione [4]. Secondo una moderna comprensione della malattia, la PsA è intesa come una malattia multidimensionale, quindi è importante considerare tutti i domini, ossia artrite, entesite, dattilite (Fig. 1) , coinvolgimento assiale, coinvolgimento cutaneo e ungueale. Le prove di efficacia dei diversi farmaci modificanti la malattia (DMARD) possono variare a seconda del dominio della malattia. Esistono dati di efficacia basati su prove a riguardo. Il gruppo di esperti GRAPPA ha valutato i dati della letteratura fino ad agosto 2020 per le sue raccomandazioni ed è giunto alle seguenti conclusioni [4–6]:

• Per l’artrite periferica, la maggior parte dei farmaci disponibili è altrettanto efficace. Se i DMARD convenzionali (csDMARD) non sono sufficientemente efficaci, si possono prendere in considerazione gli inibitori della JAK e gli inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE-4), nonché i biologici. Esistono buone prove per gli inibitori del TNF-alfa, e lo stesso vale per gli anti-interleuchina (IL)-17, anti-IL-23 e anti-IL-12/23. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e i corticosteroidi orali o intra-articolari sono anche menzionati come alternative per controllare i processi infiammatori.
• Nei pazienti affetti da PsA con artrite assiale, oltre ai FANS e alle misure fisioterapiche, si sono dimostrati particolarmente efficaci gli inibitori del TNF-alfa e dell’IL-17, nonché gli inibitori della JAK. Per quanto riguarda gli inibitori dell’IL-12/23 e dell’IL-23, gli esperti GRAPPA ritengono che la situazione dei dati sia insufficiente. L’uso di csDMARDs è sconsigliato.
• La migliore evidenza per il trattamento dell’entesite e della dattilite è rappresentata dagli inibitori del TNF-alfa e da tutti gli inibitori dell’IL-17, dell’IL-23 e dell’IL-12/23.
• Nei pazienti affetti da PsA con malattia infiammatoria intestinale (IBD) in comorbidità , la preferenza è data all’uso di inibitori del TNF-alfa (eccetto etanercept), inibitori dell’IL-12/23 o inibitori della JAK.
• Se l’uveite è presente come comorbidità , gli inibitori del TNF-alfa sono al primo posto (ad eccezione di etanercept).

Dopo che gli obiettivi della terapia sono stati raggiunti: “Considera il “tapering

Se è stato possibile ottenere una remissione o una bassa attività della malattia, si può prendere in considerazione il tapering e infine l’interruzione della terapia, secondo le raccomandazioni GRAPPA [4]. La procedura può variare individualmente. Oltre a ridurre il dosaggio, gli intervalli di trattamento possono essere prolungati. La decisione di interrompere la terapia deve essere presa in stretta collaborazione con il paziente. Va notato che attualmente non è possibile prevedere quali pazienti completeranno con successo il trattamento. Nei colloqui tra il paziente e il medico, si dovrebbe anche discutere del fatto che l’interruzione del trattamento può avere degli svantaggi, soprattutto una riattivazione dell’attività della malattia. Non è noto come l’interruzione di una terapia efficace influisca su altri aspetti, ad esempio un aumento del rischio di malattie cardiovascolari associate all’infiammazione sistemica.

Il “processo decisionale condiviso” è un principio generale importante .

In totale, la raccomandazione GRAPPA contiene sette principi terapeutici generali per la valutazione della PsA e la gestione del paziente [5,6]. Il processo decisionale condiviso con i pazienti è considerato molto importante. Si deve prendere in considerazione anche l’onere soggettivo delle persone colpite. Per esempio, il coinvolgimento delle unghie è molto fastidioso per molti pazienti [5,6]. Mentre molti DMARD possono portare a una riduzione della psoriasi cutanea, è stato dimostrato che i migliori risultati nella psoriasi ungueale si ottengono con i biologici (inibitori dell’IL-17, dell’IL-23, dell’IL-12/23, inibitori del TNF-alfa), nonché con gli inibitori della PDE-4. I pazienti devono essere informati sui vantaggi e gli svantaggi delle diverse opzioni di trattamento.

Letteratura:

1. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD: Artrite psoriasica. N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970.
2. Veale DJ, Fearon U: La patogenesi dell’artrite psoriasica. Lancet 2018; 391(10136): 2273-2284.
3. Tucker LJ, Ye W, Coates LC: Nuovi concetti nella gestione dell’artrite psoriasica: possiamo trattare in modo mirato? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(11): 71.
4. Coates LC, et al: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): raccomandazioni di trattamento aggiornate per l’artrite psoriasica 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465-479.
5. Coates LC, et al: Il Gruppo per la Ricerca e la Valutazione della Psoriasi e dell’Artrite Psoriasica (GRAPPA) Raccomandazioni di Trattamento 2021, eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
6. “Raccomandazioni terapeutiche aggiornate del GRAPPA per la gestione della PsA”, 12 ottobre 2021, www.rheumaguide.de, (ultimo accesso 18 agosto 2022).
7. Pustake M, Vidhale T, Nadgire S: Artrite psoriasica con dattilite: un caso clinico e una revisione concisa delle opzioni di trattamento. Cureus 2021; 13(8): e16966. doi:10.7759/cureus.16966.

PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(4): 34