Un mensaje importante del Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Ps oriásica (GRAPPA) es que los pacientes con artritis psoriásica (APs) deben ser tratados de forma individualizada según su fenotipo y síntomas predominantes. Hoy en día existe una amplia gama de opciones de tratamiento. A la hora de elegir los fármacos modificadores de la enfermedad (DMARD), se recomienda un enfoque específico, teniendo en cuenta también las comorbilidades y otros factores diversos.
Aproximadamente uno de cada tres pacientes de psoriasis desarrolla artritis psoriásica (APs) durante el curso de la enfermedad. La latencia del diagnóstico desde la aparición de la psoriasis cutánea es de una media de diez años [1]. La edad típica de manifestación de la APs es de 35-50 años [2]. Fisiopatológicamente, los procesos proinflamatorios mediados por citocinas provocan una respuesta inflamatoria en la capa interna de las cápsulas articulares, lo que da lugar a daños en el cartílago articular y erosión ósea [2]. Desde el punto de vista terapéutico, el objetivo es reducir la progresión radiológica y la inflamación. La fuerte implicación conjunta aboga por el uso precoz de los DMARD. Gracias a las modernas opciones de tratamiento disponibles en la actualidad, la remisión es ahora un objetivo de tratamiento alcanzable en la APs [3].
Selección basada en criterios de la opción terapéutica adecuada
Además de la actividad de la enfermedad y de factores pronósticos como el daño estructural o las enfermedades concomitantes, las terapias previas, los costes del tratamiento y las preferencias de los pacientes también son criterios relevantes para la toma de decisiones [4]. Según una comprensión moderna de la enfermedad, la APs se entiende como una enfermedad multidimensional, por lo que es importante considerar todos los dominios, es decir, artritis, entesitis, dactilitis (Fig. 1) , afectación axial, cutánea y ungueal. Las pruebas de la eficacia de los distintos fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) pueden diferir según el ámbito de la enfermedad. Existen datos de eficacia basados en pruebas al respecto. El grupo de expertos del GRAPPA evaluó los datos bibliográficos hasta agosto de 2020 para sus recomendaciones y llegó a las siguientes conclusiones [4–6]:
- Para la artritis periférica, la mayoría de los fármacos disponibles tienen una eficacia similar. Si los DMARD convencionales (csDMARD) no son suficientemente eficaces, pueden considerarse los inhibidores de la JAK y los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4), así como los biológicos. Existen buenas pruebas para los inhibidores del TNF-alfa, y lo mismo puede decirse de los anti-interleucina (IL)-17, anti-IL-23 y anti-IL-12/23. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides orales o intraarticulares también se mencionan como alternativas para controlar los procesos inflamatorios.
- En los pacientes de APs con artritis axial, además de los AINE y las medidas fisioterapéuticas, los inhibidores del TNF-alfa y los inhibidores de la IL-17, así como los inhibidores de la JAK, han demostrado ser especialmente eficaces. En cuanto a los inhibidores de la IL-12/23 y la IL-23, los expertos del GRAPPA consideran que la situación de los datos es insuficiente. Se desaconseja el uso de csDMARDs.
- Las mejores pruebas para el tratamiento de la entesitis y la dactilitis corresponden a los inhibidores del TNF-alfa y a todos los inhibidores de la IL-17, IL-23 e IL-12/23.
- En los pacientes con APs con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comórbida , se da preferencia al uso de inhibidores del TNF-alfa (excepto etanercept), inhibidores de la IL-12/23 o inhibidores de la JAK.
- Si la uveítis está presente como comorbilidad , los inhibidores del TNF-alfa ocupan el primer lugar (a excepción del etanercept).
Una vez alcanzados los objetivos de la terapia: “Considere la posibilidad de “reducir
Si se consigue una remisión o una baja actividad de la enfermedad, se puede considerar la reducción progresiva y, finalmente, la interrupción del tratamiento según las recomendaciones del GRAPPA [4]. El procedimiento puede variar individualmente. Además de reducir la dosis, también se pueden ampliar los intervalos de tratamiento. La decisión de interrumpir la terapia debe tomarse en estrecha colaboración con el paciente. Debe tenerse en cuenta que actualmente no es posible predecir qué pacientes completarán con éxito el tratamiento. En las conversaciones entre el paciente y el médico, también debe discutirse que la interrupción del tratamiento puede tener desventajas, especialmente una reactivación de la actividad de la enfermedad. Se desconoce cómo afecta el cese de una terapia eficaz a otros aspectos, por ejemplo un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la inflamación sistémica.
“La toma de decisiones compartida” como principio general importante
En total, la recomendación GRAPPA contiene siete principios terapéuticos generales para la evaluación de la APs y el tratamiento de los pacientes [5,6]. La toma de decisiones compartida con los pacientes se considera muy importante. También debe tenerse en cuenta la carga subjetiva de los afectados. Por ejemplo, la afectación de las uñas es muy angustiosa para muchos pacientes [5,6]. Aunque muchos DMARD pueden producir una reducción de la psoriasis cutánea, se ha demostrado que los mejores resultados en la psoriasis ungueal se consiguen con los biológicos (inhibidores de la IL-17, IL-23, IL-12/23, inhibidores del TNF-alfa), así como con los inhibidores de la PDE-4. Los pacientes deben ser informados sobre las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones de tratamiento.
Literatura:
- Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD: Artritis psoriásica. N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970.
- Veale DJ, Fearon U: La patogénesis de la artritis psoriásica. Lancet 2018; 391(10136): 2273-2284.
- Tucker LJ, Ye W, Coates LC: Conceptos novedosos en el tratamiento de la artritis psoriásica: ¿Podemos tratar según el objetivo? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(11): 71.
- Coates LC, et al: Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA): recomendaciones de tratamiento actualizadas para la artritis psoriásica 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465-479.
- Coates LC, et al: The Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) Treatment Recommendations 2021, eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
- “Recomendaciones terapéuticas actualizadas del GRAPPA para el tratamiento de la APs”, 12 oct 2021, www.rheumaguide.de, (última consulta: 18 ago 2022).
- Pustake M, Vidhale T, Nadgire S: Artritis psoriásica con dactilitis: informe de un caso y revisión concisa de las opciones de tratamiento. Cureus 2021; 13(8): e16966. doi:10.7759/cureus.16966.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(4): 34
