Ruolo del BTX nella prevenzione delle rughe

Domanda: Qual è l’effetto della tossina botulinica (BTX) quando viene usata in modo profilattico?

Premessa: l ‘attività mimica porta alla formazione di rughe mimiche che possono “scavare” nella pelle nel tempo. Con una forte attività mimica, spesso inconscia, questo processo viene accelerato. De Maio parla di pazienti “ipercinetici” [1]. Sono “vittime di espressioni facciali involontarie”, muovono i muscoli in modo inconsapevole, ad esempio aggrottando le sopracciglia quando devono leggere o concentrarsi in altro modo. Di conseguenza, le rughe mimiche “scavano” nell’aspetto della pelle più rapidamente e rimangono visibili anche quando il movimento mimico in questione non avviene affatto (cioè a riposo).

La tossina botulinica A riduce l’attività mimica e quindi il rischio di rughe. Le rughe mimiche, cioè le rughe causate dall’iperattività muscolare, possono essere trattate bene con esso [2]. L’adattamento all’attività muscolare è importante [3]. La durata dell’azione dipende anche dall’attività muscolare e dalla dose utilizzata.

L’uso di BTX nella situazione preventiva, cioè nei pazienti più giovani che non hanno ancora rughe mimiche “radicate” clinicamente visibili, sarà discusso di seguito. Con il punteggio secondo Glogau [4], si potrebbero descrivere come pazienti di tipo I – rispetto a quelli con rughe ‘sepolte’ anche a riposo (Glogau III) (Fig. 1).

Pazienti e metodologia: sono state studiate due sorelle gemelle identiche di 38 anni. Uno dei due (paziente “preventivo”) aveva ricevuto da due a tre trattamenti BTX nella regione della fronte e della glabella ogni anno negli ultimi 13 anni. Inoltre, un totale di due trattamenti BTX nella zona delle “zampe di gallina” (occhi laterali) negli ultimi due anni. L’ultima iniezione prima della valutazione della fronte, della glabella e della zona laterale degli occhi a riposo risale a quattro mesi fa. La valutazione della risata ha avuto luogo sette mesi dopo l’ultima iniezione.

L’altro gemello (paziente “trattato sporadicamente”) ha ricevuto esclusivamente due trattamenti BTX sulla fronte e sulla regione della glabella, uno dei quali sette anni fa, un altro tre anni fa.

Risultati: La terapia con BTX non ha mostrato effetti collaterali in entrambi i gemelli.

Rispetto al gemello trattato sporadicamente, il gemello trattato preventivamente non ha mostrato rughe mimiche visibili nella fronte e nella regione glabellare a riposo.
Come previsto, non c’erano differenze tra i due pazienti nell’area delle “zampe di gallina” a riposo – dopo tutto, il trattamento nel gemello preventivo era stato iniziato solo due anni fa. Con un viso sorridente, tuttavia, la sorella trattata ha mostrato un numero di rughe notevolmente inferiore.

Per escludere o “controllare” altri fattori di invecchiamento e rughe della pelle, la regione nasolabiale è servita come confronto. In questo caso, le rughe erano almeno altrettanto pronunciate nel gemello trattato regolarmente che in quello trattato sporadicamente, anche a riposo. Secondo l’autore, si può quindi ipotizzare un invecchiamento cutaneo comparabile.

Conclusione dell’autore: Il confronto tra gemelli identici dimostra che un trattamento a lungo termine con BTX può prevenire lo sviluppo delle rughe mimiche “bruciate” (le cosiddette rughe di rabbia, preoccupazione e risate). I pazienti possono “abituarsi” a contrarre i muscoli interessati solo raramente o per niente, in modo che l’iperattività muscolare e di conseguenza le rughe non si sviluppino a riposo.

Follow-up: un aggiornamento dopo altri sei anni [5] ha confermato i risultati originali. La paziente “preventiva” aveva continuato a ricevere (per un totale di 19 anni) da due a tre trattamenti BTX nella fronte/glabella e da otto anni anche nella regione delle “zampe di gallina”. La dose è stata ridotta negli ultimi anni. L’altro gemello aveva ricevuto un totale di quattro trattamenti in quel momento (due, nove e 13 anni fa). Mezzo anno dopo l’ultimo trattamento, non c’erano ancora rughe mimiche “bruciate” a riposo nel gemello “preventivo” (glabella e fronte). Questo in contrasto con l’altro gemello. Le differenze erano evidenti anche nell’area delle “zampe di gallina”, con rughe più profonde nel paziente “trattato sporadicamente”. Nessuno dei due gemelli faceva uso di tabacco, entrambi mangiavano una dieta sana e comparabile ed entrambi lavoravano in condizioni d’ufficio simili, hanno detto gli autori. Inoltre, la radiazione UV era più forte nel gemello “preventivo” (Los Angeles) rispetto all’altro (Monaco).

Commento del Prof. Rzany: “La prevenzione richiede tempo”.

La prevenzione non è solo prevenzione. Bisogna distinguere tra prevenzione primaria, secondaria e terziaria. La prevenzione terziaria riguarda più il trattamento che la prevenzione, cioè se prendiamo come esempio le pieghe della glabella, nella prevenzione terziaria c’è una piega fibrotica profonda che non può più essere ridotta manualmente. Offrire la tossina botulinica come unica terapia in questo caso ha poco senso. La situazione è molto diversa nei pazienti che non hanno rughe statiche nell’area della glabella, ma rughe attive che si sviluppano solo quando i muscoli mimici si contraggono. La tossina botulinica A è il rimedio preferito in questo caso.

La tossina botulinica A è il farmaco di scelta, anche se le prove sono scarse. C’è solo il già citato studio gemellare di Binder, che, in un confronto tra due sorelle, mostra un numero significativamente inferiore di rughe nella sorella che si è sottoposta a un trattamento regolare con la tossina botulinica. Perché ci sono così pochi dati?

La prevenzione richiede tempo, vale a dire che la durata abituale dello studio, pari a uno o addirittura due anni, non è sufficiente per individuare differenze clinicamente tangibili. Condurre una sperimentazione clinica – il gold standard delle prove – per un periodo di tempo così lungo è una sfida logica e solleva anche questioni etiche: Se c’è un consenso da parte degli esperti sul fatto che la tossina botulinica A previene la formazione delle rughe della glabella, è lecito condurre uno studio randomizzato appropriato nell’arco, ad esempio, di cinque-dieci anni?

Ed eccoci al consenso, cioè alla conoscenza degli esperti. I colleghi che hanno anni di esperienza nell’uso della tossina botulinica A sono concordi nel ritenere che le rughe glabellari statiche possono essere prevenute con un trattamento tempestivo con la tossina botulinica [6]. E se vuole fare un ulteriore passo avanti, il trattamento precoce non solo riduce le rughe glabellari, ma migliora anche l’atteggiamento positivo nei confronti della vita. Questo perché la tossina botulinica nell’area della glabella ha un effetto antidepressivo – come hanno dimostrato chiaramente diversi studi [7].

In sintesi, la tossina botulinica A può essere utilizzata per la prevenzione o il trattamento dei sintomi. evitare le rughe statiche (originariamente causate da movimenti mimici). L’applicazione è particolarmente indicata per le indicazioni in cui le rughe – come nell’area della glabella – sono associate a emozioni negative. Applicato precocemente, quindi, non solo porta a un minor numero di rughe statiche, ma probabilmente anche a una persona più equilibrata e più positiva nei confronti della vita.

Commento del Dr. Zenker: “Vedere il paziente in modo olistico”.

La “prevenzione delle rughe” con BTX (nei pazienti di tipo Glogau I, cioè senza rughe clinicamente visibili) è un’area relativamente difficile da studiare. Da un lato, ogni paziente sviluppa le rughe in modo individuale. Oltre ai fattori esterni, come l’esposizione ai raggi UV e la predisposizione genetica, questo ha a che fare anche con il comportamento mimico individuale. A causa di questa individualità e dell’ampia gamma, spesso manca un gruppo di confronto nella situazione di studio. Come si può giudicare come si sarebbe sviluppato il modello di rughe del singolo paziente se il BTX non fosse stato usato “preventivamente”, ma in seguito? Binder sfugge a questo dilemma osservando due gemelli identici. Implicitamente, lo studio presuppone che i gemelli siano così simili nello sviluppo naturale delle rughe (e che quindi tutti gli altri fattori menzionati per la formazione delle rughe siano controllati) da rendere possibile il confronto tra un trattamento BTX “preventivo” e uno largamente assente. Oltre alle variabili individuali del paziente, naturalmente giocano un ruolo anche quelle del medico curante (dosaggio, tecnica di iniezione, ecc.), il che rende ancora più difficile un confronto a livello di studio.

Nell’uso clinico quotidiano di BTX, soprattutto “in via preventiva”, cioè nei pazienti Glogau I, alcuni aspetti mi sembrano importanti. Prima di tutto, il paziente deve essere sempre considerato in modo olistico: Per quali motivi desidera il trattamento? Cosa spera di ottenere? Qual è la sua immagine di sé e il suo atteggiamento nei confronti della vita? Quali risorse finanziarie sono disposte a investire nel loro aspetto? Ciò che è certo è che il BTX ha una durata d’azione specifica ed è quindi un farmaco che richiede una frequenza di trattamento regolare (sia che venga utilizzato in modo “preventivo” o meno). Questo è “costoso” e può portare a una sorta di “comportamento di dipendenza” in alcuni pazienti, soprattutto quelli che ne sono predisposti (si genera un bisogno che non è “necessario” dal punto di vista curativo). I fattori che condizionano la soddisfazione per la propria vita sono così diversi e complessi che bisogna essere consapevoli che la prevenzione delle rughe – se mai – può contribuire solo in parte a un atteggiamento positivo verso la vita e a un’immagine positiva di sé. Come medico, si ha la responsabilità di analizzare adeguatamente la situazione diagnostica e personale del paziente prima di qualsiasi trattamento e di tenerne conto nella scelta della terapia.

Ogni terapia ha effetti collaterali e rischi, oltre che effetti. Con il BTX, questi possono essere eventi temporanei come dolore da puntura, mal di testa, lividi, ecc. Naturalmente, questo deve essere menzionato anche nella conversazione con il paziente.

Inoltre, ci sono sempre casi che non reagiscono più in modo adeguato (cioè in modo inadeguato o per un tempo più breve rispetto a prima) a dosi di BTX effettivamente “ragionevoli” – questo è particolarmente rilevante in relazione alla questione della possibile formazione di anticorpi. Forse questi pazienti poi “abbandoneranno la nave” con l’osservazione “che ha funzionato meglio con un altro medico, quindi l’effetto è durato più a lungo” (che di solito si rivela non essere vero ad un esame più attento). Questo può portare a frequenti cambi di medico. La dose totale di BTX somministrata è troppo alta e non è terapeuticamente efficace; la situazione reale viene quindi spesso valutata in modo errato: In realtà, bisognerebbe chiedersi – e dimostrarlo con l’evidenza della formazione di anticorpi nel sangue – se si tratta forse di casi “resistenti” alla BTX, cioè di una reale formazione di anticorpi contro la tossina botulinica di tipo A. La formazione di anticorpi può verificarsi anche dopo pochi trattamenti con BTX (come ho sperimentato più volte durante il mio lavoro).

Bisogna anche chiedersi se la prevenzione delle rughe con BTX, che viene iniziata precocemente e può comportare una notevole frequenza di trattamento e quindi anche un’elevata dose cumulativa per molti anni o addirittura decenni, sia “giustificabile” per l’indicazione estetica da un punto di vista medico-etico. Infine, esistono molte altre indicazioni mediche oltre al trattamento delle rughe (tra cui quelle neurologiche, ginecologiche, di iperidrosi, ecc.) In questo caso, una perdita di effetto del BTX sarebbe molto più problematica!

Naturalmente, gli aspetti citati non si applicano solo nella situazione “preventiva”. Soprattutto quando si tratta di pazienti giovani, tuttavia, è importante sottolineare la prospettiva a lungo termine di questo trattamento, il corrispondente profilo di efficacia e di effetti collaterali, gli aspetti finanziari e il rischio almeno teorico di una possibile risposta insufficiente. Solo in questo modo è possibile gestire il farmaco in modo responsabile.

Infine, consiglierei di parlare di “accompagnamento” precoce del paziente invece che di “prevenzione delle rughe”: Con concetti di trattamento estetico individuali e professionali, possiamo accompagnare i pazienti che desiderano “sentirsi bene nella propria pelle” e aiutarli a raggiungere un aspetto naturale e completamente “più giovane”, cioè che non corrisponde direttamente alla loro età.

Fonte: Binder W: Effetti a lungo termine della tossina botulinica di tipo A (Botox) sulle rughe del viso. Un confronto tra gemelli identici. Arch Facial Plast Surg 2006; 8(6): 426-431.

Letteratura:

1. De Maio M, Rzany B: Selezione del paziente. In: De Maio M, Rzany B (eds.): Tossina botulinica in medicina estetica. Springer 2007; 11-21.
2. Kreyden OP: Corso di formazione avanzata in dermatologia estetica. Botulino II – Pratica: terzo superiore del viso. Pratica dermatologica 2016; 26(2): 30-33.
3. Kane MA, et al: Valutazione del trattamento a dose variabile con una nuova tossina botulinica statunitense di tipo A (Dysport) per la correzione delle linee glabellari da moderate a gravi: risultati di uno studio di fase III, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Plast Reconstr Surg 2009 Nov; 124(5): 1619-1629.
4. Glogau RG, Matarasso SL: Peel chimici. Acido tricloroacetico e fenolo. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.
5. Rivkin A, Binder W: Effetti a lungo termine dell’OnabotulinumtoxinA sulle rughe del viso: un’esperienza di 19 anni di gemelli identici. Dermatol Surg 2015; 41: S64-S66.
6. Landau M, et al: Primo consenso sulla prevenzione primaria e l’intervento precoce in medicina estetica. J Drugs Dermatol 2017 Sep 1; 16(9): 846-854.
7. Chugh S, et al: La tossina botulinica come trattamento della depressione in un contesto reale. J Psychiatr Pract 2018 Jan; 24(1): 15-20.

PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(2): 26-28