Negli ultimi anni, è stata sviluppata un’ampia gamma di interventi basati su Internet per i problemi e le malattie della salute mentale. Questa lezione offre una panoramica delle diverse forme di servizi e dello stato attuale della ricerca sulla loro efficacia e accettazione da parte dei pazienti. Vengono affrontate le caratteristiche speciali, i vantaggi e gli svantaggi, gli aspetti legali e il ruolo del contatto terapeutico e della relazione terapeutica.
“Quando dico ai colleghi che sto lavorando sulla salute mentale elettronica, con particolare attenzione agli interventi online, molti dicono: ‘Questo deve essere il futuro’. Quel futuro è già iniziato”. Con queste parole, il Prof. Dr. Thomas Berger, dell’Università di Berna, ha introdotto il suo intervento al Congresso annuale della SGPP e ha fornito esempi di pratica di routine basata su Internet nell’intervento psicoterapeutico.
Gli interventi online sono già molto comuni in Svezia. Per esempio, all’Università Karolinska di Stoccolma, la psichiatria di Internet – un dipartimento separato che ha sviluppato interventi su Internet – esiste da circa dieci anni. I pazienti di routine con disturbi mentali possono scegliere tra la psicoterapia convenzionale e l’intervento online. Il numero di pazienti che scelgono l’intervento online è aumentato dal 30% iniziale a circa il 50% negli ultimi cinque anni [1].
Un altro esempio: In Australia, esiste la clinica virtuale MindSpot, finanziata dal governo. Il pubblico può accedere a interventi gratuiti di autoapprendimento online per i disturbi d’ansia e la depressione.
I Paesi Bassi si affidano anche al supporto via Internet. Attualmente, il 70% degli istituti psicoterapeutici/psichiatrici combina la psicoterapia convenzionale con interventi basati su Internet [2]. Ciò significa che la psicoterapia faccia a faccia e l’intervento online sono interconnessi.
I diversi approcci nei Paesi sono chiari: in Svezia, i pazienti vengono diagnosticati per la prima volta durante un colloquio personale. Deve venire di persona. Se esiste uno strumento per il disturbo diagnosticato, il paziente può scegliere. In Australia, non c’è nemmeno un incontro faccia a faccia a scopo diagnostico, ma le interviste telefoniche sono integrate nel concetto. Nei Paesi Bassi, i pazienti continuano a incontrare i terapeuti durante l’intervento online.
Stato Svizzera
Da circa due anni, gli psichiatri sono molto interessati al tema della salute mentale elettronica. La Federazione Svizzera di Psicologia FSP ha presentato per la prima volta al SGPP gli “Standard di qualità per le attività di consulenza e terapeutiche su Internet” [3] recentemente adottati dal Consiglio direttivo. Le compagnie di assicurazione sanitaria hanno iniziato a offrire tali interventi. La tendenza generale verso le soluzioni digitali giustifica solo in parte questi sviluppi. È un problema noto: nella popolazione, un terzo delle persone sviluppa un disturbo mentale entro un anno. Anche in Svizzera, che ha un ottimo sistema di assistenza, al massimo la metà cerca un aiuto professionale su [4,5]. Gli interventi su Internet possono raggiungere più persone.
Che cos’è l’Intervento su Internet?
Da un lato, i media digitali offrono possibilità di comunicazione tramite e-mail, chat, videotelefonia. “Ora sappiamo che i terapeuti inviano sempre più spesso e-mail o skyping ai pazienti, anche se ci sono poche ricerche in merito”, ha spiegato il relatore. Inoltre, le informazioni utili vengono fornite con programmi di auto-aiuto, contenuti di autoapprendimento o app senza rivolgersi alle cliniche.
La combinazione di un programma di auto-aiuto e di un’assistenza personale si chiama auto-aiuto guidato. Ciò significa che i pazienti hanno accesso agli strumenti di auto-aiuto e sono supportati dai terapeuti via e-mail. I trattamenti misti sono trattamenti che mescolano incontri regolari faccia a faccia con applicazioni di auto-aiuto, secondo il modello olandese. Queste forme sono anche le più studiate oggi, dice Berger.
Questi programmi di auto-aiuto sono imitazioni di terapie specifiche per il disturbo. Si tengono delle sessioni, i pazienti devono lavorare su determinati moduli in un certo tempo, ci sono compiti a casa, c’è una psicoeducazione, esercizi o valutazioni regolari. Questo di solito fornisce ai pazienti e ai terapeuti un feedback sui sintomi e sui cambiamenti. Molte applicazioni possono ora essere utilizzate anche tramite il telefono cellulare (M-Mental-Health). Di solito, queste soluzioni sono mantenute in un “responsive design” neutro rispetto allo schermo. I terapeuti hanno una visione d’insieme dei pazienti e delle sessioni completate, dei barometri dell’umore o delle valutazioni attraverso il cosiddetto therapist cockpit.
Stato della ricerca sull’impatto
Nel caso di trattamenti misti, non esistono ancora studi randomizzati in modo controllato. Ciò significa che nei Paesi Bassi è stato adottato un modello di assistenza di routine che non è stato dimostrato empiricamente. In uno studio pragmatico randomizzato condotto insieme all’Associazione Tedesca degli Psicoterapeuti [6], è stato dimostrato che l’inventario della depressione dopo dodici settimane e sei mesi di trattamento con l’intervento aggiuntivo su Internet era significativamente più basso rispetto al trattamento psicoterapeutico convenzionale. Come trattamento misto, la terapia è stata più efficace.
La situazione dello studio è molto diversa per i programmi e le app di auto-aiuto non guidati e guidati. Il numero di studi sull’efficacia è aumentato in modo esponenziale, arrivando a oltre 200 negli ultimi anni; esistono anche delle meta-analisi. Questi mostrano spesso un quadro simile, ha spiegato il relatore. I programmi di auto-aiuto non guidati sono spesso meno efficaci e i partecipanti abbandonano più spesso [7]. I programmi guidati hanno un’efficacia paragonabile a quella delle terapie convenzionali. Sono stati effettuati anche confronti diretti per diversi disturbi, con il maggior numero di studi disponibili per i disturbi d’ansia e la depressione. Le analisi a cinque anni mostrano che i cambiamenti sono stati mantenuti (attualmente diverse meta-analisi). L’efficacia dei programmi di auto-aiuto con o senza contatto (cioè guidati o non guidati) è notevolmente diversa: senza un colloquio diagnostico, si generano solo piccoli effetti [8]. Questi aumentano quando non viene condotta un’intervista diagnostica, ma viene effettuato un accompagnamento. Quando si svolge un colloquio e l’accompagnamento è disponibile, l’efficacia è massima. In sintesi: L’efficacia aumenta con l’aumentare dell’interazione personale. Questo è dimostrato anche dal nostro studio [9]: Nei pazienti con disturbo d’ansia, il tempo di utilizzo di un programma di auto-aiuto non guidato è stato due volte più lungo nei pazienti che hanno ricevuto un colloquio diagnostico personale rispetto ai pazienti senza colloquio. (Fig. 2). Il contesto in cui vengono somministrati tali programmi, ossia i colloqui diagnostici, il contatto con la clinica, eccetera, sembra quindi avere conseguenze sulla loro efficacia.
Opportunità di intervento via internet
Molti terapeuti hanno una visione orientata al deficit e rifiutano in generale gli interventi basati su Internet a causa della distanza psicologica, della ridotta o mancata immediatezza dello scambio. Berger sottolinea che questi deficit vengono anche compensati. È stato riscontrato che i pazienti comunicano meglio i loro sentimenti quando scrivono [10]. C’è anche una maggiore apertura dei pazienti quando comunicano con il terapeuta via internet [11]. Arrivano al punto più velocemente. Una domanda comune riguarda la relazione terapeutica. In questo caso, gli studi con gli stessi strumenti di misurazione mostrano che i pazienti e i terapeuti li valutano allo stesso modo. Tuttavia, questa ricerca non esamina aspetti specifici della relazione online. La ricerca sui risultati della terapia è incoerente: la relazione terapeutica varia di importanza a seconda del paziente e del disturbo. Per alcune persone, la relazione è molto più importante che per altre – un altro tema di ricerca aperto.
Sfide e prospettive
Finora, gli interventi online sono stati sviluppati presso singole istituzioni. Non essendoci regolamenti, si poteva agire molto rapidamente. Ci sono innumerevoli studi che dimostrano l’efficacia dell’intervento basato su Internet. Tuttavia, l’implementazione nella pratica di routine non è ancora avvenuta. Finora, i pazienti che lo chiedono non possono essere indirizzati. I chiarimenti sugli aspetti legali, sulla sicurezza dei dati e sugli standard di qualità sono in corso da circa due anni.
Panoramica URL
- Internet Psichiatria Svezia
http://web.internetpsykiatri.se - Clinica MindSpot, Australia
https://mindspot.org.au - La start-up della Silicon Valley Joyable
https://joyable.com
Fonte: Congresso annuale SGPP, 13-15.09.2017, Berna
Letteratura:
- Dichiarazione del relatore
- Ruwaard J, Kok RN: Wild west eHealth: è ora di fermarsi? Psicologo della salute europeo 2015; 17; 45-49
- Position paper sull’offerta di servizi psichiatrici attraverso i moderni mezzi di comunicazione, FMPP luglio 2017, www.psychiatrie.ch/fmpp/stellungnahmen-und-publikationen/positionspapiere-und-stellungnahmen-fmpp
- Kessler RC, et al: L’onere globale dei disturbi mentali: un aggiornamento dalle indagini dell’OMS sulla salute mentale mondiale (WMH). Epidemiologia e Scienze Psichiatriche 2009; 18 (1): 23-33.
- Stocker D, et al.: Versorgungssituation psychisch erkrankter Personen in der Schweiz. Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS 2016.
- Krieger T, et al: Valutazione di un programma di salute mentale elettronico (“deprexis”) come strumento di trattamento aggiuntivo alla psicoterapia per la depressione: progettazione di uno studio pragmatico randomizzato controllato. BMC psychiatry 2014; (14) 1: 285.
- Hedman E, Ljótsson B, Lindefors: La terapia cognitivo-comportamentale via Internet: una revisione sistematica delle applicazioni, dell’efficacia clinica e del rapporto costo-efficacia. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research 2012; 12 (6): 745-764.
- Johansson R, Andersson G: Trattamenti psicologici per la depressione basati su Internet. Revisione degli esperti di neuroterapia 2012.
- Boettcher J, Berger T, Renneberg, B: Un colloquio diagnostico pre-trattamento influisce sull’esito dell’auto-aiuto basato su Internet per il disturbo d’ansia sociale? Uno studio controllato randomizzato. Psicoterapia comportamentale e cognitiva 2012; 40 (5): 513-528. doi:10.1017/S1352465812000501
- Berger T: Interventi basati su Internet per i disturbi mentali. Hogrefe Verlag, Berna 2015.
- Suler J: L’effetto di disinibizione online. Cyberpsychol Behav. 2004; 7 (3): 321-326.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(6): 43-45
