Sarcoidosi – un aggiornamento per il dermatologo

Questa malattia multisistemica eterogenea con un pato-meccanismo immuno-mediato ha un coinvolgimento cutaneo nel 20-30% dei casi, mentre altri organi sono colpiti nel 60%. Oltre all’esame istologico, per la diagnosi è necessario un emocromo differenziale. Lo spettro delle opzioni terapeutiche va dai glucocorticoidi topici o dagli antagonisti della calcineurina all’idrossiclorochina e ai biologici.

Un’infiammazione è per definizione granulomatosa se l’infiltrato è costituito per almeno il 50% da istiociti/macrofagi [1]. Il pato-meccanismo è immuno-mediato. Si tratta di un modello di reazione che si sviluppa quando le noxae immunogene provenienti dal mondo esterno non possono essere eliminate dal sistema immunitario, spiega il Prof. Dr. med. Matthias Goebeler, Ospedale Universitario di Würzburg [1]. “C’è un’attivazione dei linfociti T con rilascio di citochine, come TNF, IL12, IL18 e chemochine, che inducono una reazione infiammatoria granulomatosa”, specifica il relatore. Si distingue tra malattie granulomatose infettive e non infettive. La sarcoidosi è classificata come quest’ultima. L’eziologia non è chiara; si presume che i determinanti genetici e i fattori scatenanti estrinseci interagiscano. Questa tesi è supportata da studi sui gemelli. Il tasso di incidenza annuale nella popolazione generale è di circa 1-4:10.000, con la sarcoidosi più comune nel gruppo di età 30-40 anni.  

Il camaleonte delle malattie della pelle

Le manifestazioni cliniche possono talvolta variare notevolmente. I sintomi cutanei sono presenti nel 20-30% dei casi e il coinvolgimento della pelle è il primo sintomo in un terzo dei pazienti. Nel 60%, sono colpiti altri organi [1,2]. La forma più comune è la sarcoidosi disseminata a piccoli nodi. Si tratta di papule fino a 5 mm, che appaiono isolate o raggruppate. I siti di predilezione includono il viso e i lati estensori delle estremità. Nell’80% dei casi, la guarigione spontanea avviene entro due anni. Questo non vale per la sarcoidosi nodulare, che è caratterizzata da noduli rossi lividi e grossolani; il coinvolgimento degli organi è molto comune in questo sottotipo di sarcoidosi. Nella forma a placche della sarcoidosi, sono più tipici i decorsi cronici della malattia; il 90% delle persone colpite non guarisce entro 2 anni. Le sedi di predilezione sono il viso, i glutei, la schiena; il coinvolgimento extratoracico è comune. Una forma ancora più grave di sarcoidosi è il lupus pernio. Spesso si verifica un decorso cronico-progressivo della malattia. I sintomi sono solitamente localizzati al naso, alle guance, ai glutei o ai fianchi e può esserci un grave coinvolgimento polmonare e degli organi extratoracici. Una forma più rara di sarcoidosi è l’angiolupoide. Si tratta di lesioni teleangectasiche sul naso. La sarcoidosi può essere causata da tatuaggi, cicatrici e piercing. La sarcoidosi indotta dal tatuaggio deve essere differenziata dai “Granulomi da tatuaggio con Uveite” (TAGU). Le “reazioni simil-sarcoidi” possono anche verificarsi come effetto collaterale di alcuni farmaci, ad esempio durante la terapia con gli inibitori del checkpoint immunitario (ipilimumab, novolumab, pembrolizumab, ecc.) o come conseguenza dell’inibizione di BRAF/MEK.

Gestione multimodale interdisciplinare

Ciò che non deve mancare è l’esame istologico: un reperto classico della sarcoidosi è caratterizzato da granulomi a cellule epitelioidi circondati da uno sparuto infiltrato linfocitario. La diagnostica di base comprende anche l’emocromo differenziale, compresi i valori di fegato e reni. Il calcio deve essere determinato nel siero e nelle urine raccolte. Inoltre, si consiglia di misurare i seguenti parametri: ACE, eventualmente sIL-2R neopterina, ANA (elevata nel 30% dei casi). Ulteriori chiarimenti rilevanti per la diagnosi: TAC torace a basso dosaggio, funzione polmonare, ECG (a lungo termine), ecocardiografia. Per quanto riguarda gli esami consultivi, si deve sempre effettuare un chiarimento oftalmologico, così come esami neurologici e cardiologici, se necessario, a seconda delle caratteristiche sintomatologiche del rispettivo caso.

L’organo più comunemente colpito è il polmone, che può essere associato a tosse persistente e dispnea, e nei casi più gravi può svilupparsi una fibrosi. Ma possono essere colpiti anche gli occhi, il fegato, la milza, il cuore, il sistema nervoso e il sistema muscolo-scheletrico.

Ci sono pochi studi terapeutici di grandi dimensioni sulla sarcoidosi, i dati empirici sono limitati a piccole serie di casi e all’esperienza clinica. I glucocorticoidi orali (prednisone/prednisolone) sono raccomandati come opzione di terapia sistemica primaria, a seconda della risposta in un periodo di 6-12 mesi [3]. In caso di mancata risposta o intolleranza, si possono utilizzare metotrexato, azatioprina, leflunomide e micofenolato mofetile. Il metotrexato è il più comunemente usato ed è relativamente sicuro nel contesto appropriato e con un monitoraggio adeguato [4–6]. Buoni risultati di trattamento sono stati ottenuti anche con l’azatioprina, sebbene i rischi di effetti collaterali siano un fattore critico [7]. La leflunomide può essere utilizzata al posto del metotrexato o in combinazione [8,9]. Se gli antimetaboliti non sono tollerati o non c’è risposta, si può prendere in considerazione un inibitore del TNFα (ad esempio, infliximab, adalimumab) [3]. Il rituximab si è dimostrato efficace come altra opzione di trattamento in piccole serie di casi [10,11]. L’idrossiclorochina è un’opzione di trattamento comprovata, soprattutto per la sarcoidosi cutanea [12,13].

Fonte: DERMATOLOGIE KOMPAKT & PRAXISNAH Dresden (D)

Letteratura:

1. Goebeler M: Malattie granulomatose. Prof. Dr. Matthias Goebeler, Dermatologie kompakt & praxisnah, Dresda, 07.02.2020.
2. Giner T, et al: [Sarcoidosi: visione dermatologica di una rara malattia multisistemica]. [Article in German]. Dermatologo 2017; 68(7): 526-535.
3. Baugham RP, Grutters JC: Nuove strategie di trattamento per la sarcoidosi polmonare: antimetaboliti, farmaci biologici e altri approcci terapeutici. Lancet Respir Med 2015; 3: 813-822.
4. Baughman RP, et al: Il metotrexato risparmia gli steroidi nella sarcoidosi acuta: risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco. Sarcoidosi Vasc Diff use Lung Dis. 2000; 17: 60-66.
5. Lower EE, Baughman RP: Uso prolungato di metotrexato per la sarcoidosi. Arch Intern Med 1995; 155: 846-851.
6. Vorselaars AD, et al: Methotrexate vs azatioprina nella terapia di seconda linea della sarcoidosi. Chest 2013; 144: 805-812.
7. Muller-Quernheim J, et al. Trattamento della sarcoidosi cronica con un regime di azatiopri-ne/prednisolone.
8. Eur Respir J 1999; 14: 1117-1122.
9. Baughman RP, Lower EE: Leflunomide per la sarcoidosi cronica. Sarcoidosi Vasc Diff use Lung Dis 2004; 21: 43-48.
10. Sahoo DH, et al: Efficacia e sicurezza della leflunomide per la sarcoidosi polmonare ed extrapolmonare. Eur Respir J 2011; 38: 1145-1150.
11. Lower EE, el al: Rituximab per la malattia oculare granulomatosa refrattaria. Clin Ophthalmol 2012; 6: 1613-1618.
12. Sweiss NJ, et al: Rituximab nel trattamento della sarcoidosi polmonare refrattaria. Eur Respir J 2014; 43: 1525-1528.
13. Korstena P, et al. Terapia non steroidea della sarcoidosi. Curr Opin Pulm Med 2013; 19(5): 516-523.
14. Coker KC: Strategie di gestione della sarcoidosi polmonare. Ther Clin Risk Manag 2009; 5: 575-584.

Ulteriori letture:

• Graf L, Geiser T: Il camaleonte tra le malattie sistemiche: Sarcoidosi. Swiss Med Forum 2018; 18(35): 695-701.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020, 30(4): 35 (pubblicato il 24.8.20, prima della stampa).