Esiste una relazione reciproca tra pressione sanguigna elevata e malattia renale. Pertanto, la terapia dell’ipertensione coerente è particolarmente importante nei casi di prestazioni renali compromesse. Questo perché la riduzione intensiva della pressione sanguigna previene la progressione della malattia renale nei pazienti con proteinuria. Quali sono i valori target da prevedere?
L’ipertensione è un fenomeno molto diffuso. Si stima che una persona su tre sopra i 50 anni e una su due sopra i 60 soffrano di pressione alta. Di conseguenza, la malattia, con i conseguenti danni agli organi terminali come ictus, insufficienza cardiaca, infarto miocardico e insufficienza renale, è una delle principali cause di morte nei Paesi industrializzati. Il rene è coinvolto nella regolazione della pressione sanguigna, tra le altre cose, attraverso la produzione di ormoni e di urina. Se viene danneggiato, ciò comporta le relative conseguenze. L’ipertensione arteriosa si verifica spesso come conseguenza di una malattia renale. Ma la pressione arteriosa elevata può avere un effetto sulla funzione renale anche al contrario. L’ipertensione può causare danni ai reni o accelerare la progressione di qualsiasi malattia renale. La malattia renale è la causa secondaria più comune dell’ipertensione, che rappresenta circa il 90%. L’ipertensione è presente in circa l’80% dei pazienti con ESRD.
I principali meccanismi fisiopatologici responsabili dell’ipertensione renale sono l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) intrarenale a causa dell’ischemia intrarenale, l’attivazione simpatica intrarenale nei reni danneggiati e la ritenzione di sodio e acqua da parte dei reni. L’ipertensione arteriosa è il secondo motivo più comune per cui i pazienti hanno bisogno della dialisi. Il numero di pazienti in dialisi che dipendono dalla depurazione del sangue a causa di danni ai reni dovuti all’ipertensione è di circa il 10-19% in Europa. L’obiettivo più importante del trattamento nei pazienti ipertesi con insufficienza renale è quindi quello di ridurre la progressione dell’insufficienza renale. In generale, tuttavia, è necessario prevenire le conseguenze dirette dell’ipertensione, come l’emorragia di massa cerebrale e l’insufficienza cardiaca sinistra, nonché le conseguenze indirette, come l’insufficienza cerebrovascolare e la CHD.
Riduzione costante della pressione arteriosa fino a valori target bassi
In linea di principio, le contromisure dovrebbero essere adottate precocemente in caso di ipertensione. La linea guida per la pressione arteriosa delle Società Europee di Ipertensione e Cardiologia (ESH/ESC) consiglia già di ridurre la pressione arteriosa per valori di 140/90 mmHg (Tab. 1). Se la pressione arteriosa non è così alta, si possono apportare modifiche allo stile di vita per raggiungere il valore target di 130/80 mmHg. Questi includono, ad esempio, la limitazione dell’assunzione di sale, la limitazione del consumo di alcol, l’aumento dell’assunzione di verdure, la regolazione del peso corporeo e l’esercizio fisico aerobico regolare. Tuttavia, questi valori si applicano solo alle persone con reni sani.
I pazienti ipertesi con insufficienza renale cronica devono raggiungere un corridoio target di 120-130/70-80 mmHg. In caso di proteinuria pronunciata, anche 120/80 mmHg. Questo perché la pressione arteriosa sistolica superiore a 130 mmHg è associata a un tasso significativamente maggiore di progressione verso l’insufficienza renale. I risultati di uno studio combinato hanno anche mostrato che i pazienti con abbassamento intensivo della pressione sanguigna tendevano ad avere una minore incidenza di necessità di dialisi. Il controllo intensivo della pressione arteriosa è anche associato a una minore mortalità.
Doppia combinazione fin dall’inizio
Nel frattempo, una combinazione fissa di due farmaci è già raccomandata inizialmente per la maggior parte dei pazienti ipertesi. La prima scelta è un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell’angiotensina più un calcio antagonista o un diuretico o un diuretico dell’ansa. Se la combinazione di due farmaci non è sufficiente per raggiungere i valori target, il passo successivo è la combinazione a tre farmaci di ACE inibitore o ARB con calcio-antagonista e diuretico (o diuretico dell’ansa). Nell’ipertensione resistente, viene poi aggiunto un antagonista dell’aldosterone, come lo spironolattone. In caso di coronaropatia (CHD) in comorbidità, insufficienza cardiaca o fibrillazione atriale (AF), i beta-bloccanti possono essere aggiunti in qualsiasi fase.
Ulteriori letture:
- https://era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf (ultima chiamata: 01.08.2020)
- www.swissnephrology.ch/media/srrqap/MedizinAktuell_2017_aktuelle_Erkenntnisse.pdf (ultima chiamata: 01.08.2020)
- https://leitlinien.dgk.org/files/2019_Pocket_Leitlinie_Hypertonie_Version2018.pdf (ultima chiamata: 01.08.2020)
- Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al: Controllo della BP e rischio a lungo termine di ESRD e mortalità. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 671-677.
- https://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4907876#vp_2 (ultima chiamata: 01.08.2020)
- www.stgag.ch/fachbereiche/kliniken-fuer-innere-medizin/klinik-fuer-innere-medizin-am-kantonsspital-frauenfeld/nephrologie/informationen-fuer-aerzte-und-zuweiser/antihypertensive-therapie-bei-nierenerkrankungen/ (ultima chiamata: 01.08.2020)
CARDIOVASC 2020; 19(3): 19
