Existe uma relação recíproca entre a tensão arterial elevada e a doença renal. Portanto, a terapia consistente de hipertensão é particularmente importante em casos de comprometimento do desempenho renal. Isto porque a redução intensiva da pressão arterial impede a progressão da doença renal em doentes com proteinúria. Que valores-alvo devem ser previstos?
A hipertensão é um fenómeno generalizado. Estima-se que uma em cada três pessoas com mais de 50 e uma em cada duas pessoas com mais de 60 sofre de tensão arterial elevada. Consequentemente, a doença, com os consequentes danos orgânicos finais tais como AVC, insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio e insuficiência renal, é uma das principais causas de morte nas nações industrializadas. O rim está envolvido na regulação da pressão sanguínea, entre outras coisas, através da produção de hormonas e urina. Se for danificado, isto tem consequências correspondentes. A hipertensão arterial ocorre frequentemente como resultado de doença renal. Mas a tensão arterial elevada também pode ter um efeito sobre o funcionamento dos rins ao contrário. A hipertensão pode resultar em danos renais ou acelerar a progressão de qualquer doença renal. A doença renal é a causa secundária mais comum de hipertensão, sendo responsável por cerca de 90%. A hipertensão ocorre em cerca de 80% dos doentes com DRES.
Os principais mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela hipertensão renal são a activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona intrarenal (RAAS) devido à isquemia intrarenal, a activação simpática intrarenal nos rins danificados, e a retenção de sódio e água pelos rins. A tensão arterial elevada é a segunda razão mais comum pela qual os doentes necessitam de diálise. O número de doentes em diálise que dependem da purificação do sangue devido a danos nos rins relacionados com a hipertensão é de cerca de 10-19% na Europa. O objectivo mais importante do tratamento em doentes hipertensos com insuficiência renal é, portanto, reduzir a progressão da insuficiência renal. Em geral, contudo, as consequências directas da hipertensão, como a hemorragia cerebral e a insuficiência cardíaca esquerda, bem como as consequências indirectas, como a insuficiência cerebrovascular e a insuficiência cardíaca, também devem ser evitadas.
Redução consistente da pressão arterial para valores-alvo baixos
Em princípio, as contramedidas devem ser tomadas cedo em caso de hipertensão. A directiva sobre tensão arterial das Sociedades Europeias de Hipertensão e Cardiologia (ESH/ESC) já aconselha medicação para baixar a tensão arterial para valores de 140/90 mmHg (Tab. 1). Se a tensão arterial não for assim tão alta, podem ser feitas alterações no estilo de vida para atingir o valor-alvo de 130/80 mmHg. Estes incluem, por exemplo, limitar a ingestão de sal, limitar o consumo de álcool, aumentar a ingestão de vegetais, regular o peso corporal e o exercício aeróbico regular. No entanto, estes valores só se aplicam a pessoas com rins saudáveis.
Os doentes hipertensos com insuficiência renal crónica devem atingir um corredor alvo de 120-130/70-80 mmHg. Em caso de proteinúria pronunciada, mesmo 120/80 mmHg. Isto porque a tensão arterial sistólica acima de 130 mmHg está associada a uma taxa significativamente aumentada de progressão para a insuficiência renal. Os resultados de um estudo combinado também mostraram que os doentes com tensão arterial intensa tendem a ter uma menor incidência de necessidade de diálise. O controlo intensivo da pressão sanguínea está também associado a uma mortalidade mais baixa.
Dupla combinação logo desde o início
Entretanto, uma combinação fixa de duas drogas já é recomendada inicialmente para a maioria dos pacientes hipertensivos. A primeira escolha é um inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores de angiotensina mais um antagonista do cálcio ou diurético ou diurético de laço. Se a combinação de duas drogas não for suficiente para atingir os valores alvo, o passo seguinte é a combinação de três drogas de inibidor da ECA ou ARB com bloqueador do canal de cálcio e diurético (ou diurético de laço). Em hipertensão resistente, um antagonista de aldosterona como a espironolactona é então adicionado. No caso de doença coronária comorbida (CHD), insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial (FA), podem ser adicionados beta-bloqueadores em qualquer fase.
Leitura adicional:
- https://era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf (última chamada: 01.08.2020)
- www.swissnephrology.ch/media/srrqap/MedizinAktuell_2017_aktuelle_Erkenntnisse.pdf (última chamada: 01.08.2020)
- https://leitlinien.dgk.org/files/2019_Pocket_Leitlinie_Hypertonie_Version2018.pdf (última chamada: 01.08.2020)
- Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al: BP Control and Long-Term Risk of ESRD and Mortality. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 671-677.
- https://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4907876#vp_2 (última chamada: 01.08.2020)
- www.stgag.ch/fachbereiche/kliniken-fuer-innere-medizin/klinik-fuer-innere-medizin-am-kantonsspital-frauenfeld/nephrologie/informationen-fuer-aerzte-und-zuweiser/antihypertensive-therapie-bei-nierenerkrankungen/ (última chamada: 01.08.2020)
CARDIOVASC 2020; 19(3): 19
