La pediculosi pubica si trasmette principalmente durante i rapporti sessuali. Nel caso della scabbia, spesso la causalità non è data. Tuttavia, entrambe le parassitosi sono considerate possibili “infezioni sessualmente trasmesse” (IST). Anche i partner sessuali devono quindi essere trattati.
La scabbia è una malattia infettiva trasmessa da Sarcoptes scabiei var. hominis. La trasmissione avviene attraverso il contatto diretto pelle-pelle, anche durante i rapporti sessuali, e meno frequentemente attraverso oggetti contaminati come lenzuola, vestiti o asciugamani. I fattori di rischio per la trasmissione sono le scarse condizioni igieniche e la presenza di molte persone in uno spazio ristretto, come di solito avviene nei campi profughi. Un’epidemia di scabbia può anche diffondersi rapidamente nelle case e negli ospedali, soprattutto se il paziente indice ha una scabbia crostosa non diagnosticata.
La femmina dell’acaro della scabbia scava nell’epidermide, da cui si nutre. Depone le uova nelle gallerie, dalle quali emergono le prime ninfe e poi gli adulti entro due settimane. Senza il suo ospite, l’acaro della scabbia muore entro 24-36 ore, a seconda, tra l’altro, della temperatura e dell’umidità ambientale.
Bastano da uno a cinque acari per causare i sintomi tipici della scabbia. Una reazione cellulo-mediata di tipo tardivo (tipo IV) agli acari, alle uova o ai tamponi fecali è responsabile della reazione eczematosa con il prurito pronunciato, principalmente notturno, e le papule. Nel caso di un’infezione iniziale, i sintomi iniziano quindi solo dopo tre-sei settimane, mentre nel caso di una reinfezione, il prurito può essere previsto solo dopo uno-tre giorni.
Clinica
In genere, la scabbia si manifesta con un intenso prurito e piccole papule disseminate (Fig. 1) . Sono possibili anche vescicole, eczematizzazione secondaria e impetiginizzazione. Nei rifugiati, spesso si riscontra una superinfezione con streptococchi β-emolitici di gruppo A.
La scabbia classica si manifesta in pazienti immunocompetenti. Il prurito intenso con intensificazione notturna è tipico. I siti di predilezione per le papule sono periumbilio, anca, genitali, mammelle, natiche, pieghe ascellari, dita e spazi interdigitali e polsi. Negli adulti, palmae, plantae e viso sono omessi. La florescenza primaria, una sottile linea grigio-marrone lunga 5-10 mm che rappresenta il condotto dell’acaro (con il monticello dell’acaro all’estremità), viene osservata raramente, perché di solito è già graffiata (Fig. 2).
Le tipiche papule eritematose sul glande del pene sono quasi patognomoniche per la scabbia (Fig. 3).
La scabbia crostosa (in precedenza scabbia norvegica) si manifesta nei pazienti con immunodeficienza. Le placche generalizzate squamose, psoriasiformi e crostose sono accompagnate da un prurito relativamente scarso. La superinfezione batterica è comune. La scabbia crostosa è altamente contagiosa.
Diagnosi
L’anamnesi e la clinica tipiche sono solitamente indicative. La diagnosi viene fatta con la microscopia della pelle raschiata nell’area del cumulo di acari. Con un po’ di fortuna, nella preparazione si possono trovare acari, più spesso uova o cuscinetti fecali (scybala) ( Fig. 4). Un metodo alternativo per ottenere materiale per la microscopia è il “metodo della supercolla”: una piccola goccia di cianoacrilato viene posta su un vetrino da microscopio. Il vetrino viene quindi premuto sul cumulo di acari e tirato via a scatti dopo 30 secondi. In seguito, si può effettuare la microscopia.
Il dermatoscopio può essere utilizzato anche per individuare i condotti degli acari, le uova e gli acari della scabbia. Il cosiddetto segno delta alla fine di un condotto rappresenta la testa e lo scudo toracico dell’acaro (Fig. 5).
Chiarimenti
Se c’è un’anamnesi di comportamenti sessuali a rischio, è indicato lo screening delle IST.
Terapia
La scabbia può essere trattata per via topica o sistemica. Per la terapia topica, la crema alla permetrina 5% è raccomandata con le maggiori evidenze. La permetrina ha il vantaggio di poter essere utilizzata senza esitazione anche sui bambini a partire dai due mesi, sulle donne in gravidanza e durante l’allattamento. Il preparato al 5 percento non era disponibile in Svizzera fino a poco tempo fa, per cui doveva essere prescritto dal medico o ordinato all’estero. Fortunatamente, questo problema è stato risolto da luglio 2018 con il lancio sul mercato di Scabi-med® Creme.
La crema deve essere applicata sulla pelle asciutta e fresca dalla testa ai piedi e in particolare su aree come le pieghe del corpo, i genitali esterni e gli spazi interdigitali tra le dita dei piedi. Dopo otto-dodici ore, può fare una doccia. Oggi si raccomanda che sia i bambini di età inferiore ai tre anni che gli anziani di età superiore ai 60 anni si sottopongano al trattamento della testa, tralasciando la zona degli occhi e della bocca. A causa del basso effetto ovocida della permetrina, le attuali linee guida europee raccomandano anche di ripetere la terapia dopo sette giorni.
Per la terapia sistemica, si utilizza l’ivermectina orale 200 µg/kg, in due dosi a distanza di una settimana l’una dall’altra, che devono essere assunte due ore prima o due ore dopo un pasto. La preparazione non è disponibile in Svizzera e deve essere ordinata in Germania o in Francia. La terapia sistemica è preferibile a quella topica solo in alcune situazioni: fallimento di una precedente terapia con permetrina, nei pazienti immunosoppressi e quando la compliance non è garantita per vari motivi.
Il trattamento della scabbia crostosa deve essere combinato e prolungato (Tab. 1).
L’esantema post-scabbia, che può verificarsi soprattutto nei bambini piccoli dopo la scabbia trattata correttamente sotto forma di papule e noduli infiammati che persistono per settimane, è poco documentato in letteratura. (Fig.6). In questa situazione, è importante rassicurare i genitori sul fatto che la scabbia attiva non è più presente e installare una terapia sintomatica e antinfiammatoria.
Sfide
Nel contesto del movimento dei rifugiati degli ultimi anni, la scabbia ha guadagnato slancio in Europa. Nei Paesi di origine dei rifugiati, la scabbia ha una prevalenza molto più alta che in Europa e le condizioni durante il volo favoriscono la trasmissione. Se a un rifugiato viene diagnosticata la scabbia classica, il paziente non deve necessariamente essere isolato. È molto più importante iniziare immediatamente la terapia con la permetrina, perché l’effetto neurotossico sull’acaro della scabbia significa che non c’è più pericolo di infezione dopo l’applicazione della permetrina.
In questo contesto, i rapporti di casi provenienti dall’Australia sulla resistenza documentata alla permetrina sono inquietanti, anche se non sono ancora apparsi rapporti di resistenza al di fuori dell’Australia.
Pediculosi pubica
La pediculosi pubica, insieme alla pediculosi capitis e alla pediculosi corporis, è un’infestazione da parassiti causata da una delle tre varianti di pidocchi che sono patogeni umani obbligatori. Ciò che hanno in comune è che possono diffondersi in condizioni di vita anguste e di scarsa igiene, come nelle zone di guerra o nelle case dei rifugiati.
Tuttavia, il principale meccanismo di trasmissione della pediculosi pubica – a differenza delle altre due malattie da pidocchi – è il contatto sessuale, motivo per cui questa parassitosi è considerata una “infezione a trasmissione sessuale” fino a prova contraria, il che influisce sulle indagini e sul co-trattamento dei partner sessuali.
Epidemiologia
Fino a qualche decennio fa, i granchi erano una malattia comune. Sono presenti in tutto il mondo, ma l’incidenza nel mondo occidentale è diminuita notevolmente e le infestazioni con granchi si vedono solo molto sporadicamente. Nell’ambulatorio dermatologico del Triemli City Hospital, circa uno o tre pazienti all’anno vengono ancora trattati contro i granchi. Spesso, questi pazienti hanno contratto la malattia all’estero.
Le ragioni del declino di questa parassitosi sono, da un lato, il miglioramento delle condizioni igieniche, ma dall’altro, soprattutto, il fatto che un cambiamento nella coscienza della moda ha portato sempre più persone nei Paesi industriali occidentali a rimuovere i peli delle ascelle, delle gambe e del pube. Di conseguenza, l’habitat del pidocchio del granchio sta scomparendo sempre più. Uno studio britannico ha dimostrato che la prevalenza di Phthirus pubis è diminuita in modo significativo tra il 1997 e il 2003, mentre la prevalenza di infezioni clamidiche e gonococciche è aumentata nello stesso periodo. Poiché la diminuzione non può essere attribuita a un cambiamento nel comportamento sessuale sulla base di questi dati, gli autori ipotizzano che l’avvento delle tecniche di “ceretta” per la depilazione dell’area genitale sia responsabile della diminuzione delle piattole.
La trasmissione del pidocchio del granchio avviene principalmente attraverso il contatto fisico ravvicinato, in genere durante il contatto sessuale. Il contagio attraverso il contenuto del letto, i vestiti o gli asciugamani contaminati è possibile, ma è piuttosto un’eccezione, perché, tra l’altro, il pidocchio può sopravvivere al di fuori del corpo umano solo per circa 24 ore, fino a un massimo di 48, senza un pasto di sangue. Il contatto sessuale porta alla trasmissione dei parassiti, che si diffondono nei peli terminali del pube e della regione perianale. L’ampia corporatura del pidocchio del granchio, con le sue tre paia di zampe, è progettata in modo ottimale per farsi strada tra i peli del pube, forti e molto distanziati (Fig. 7). D’altra parte, difficilmente può strisciare, ma può diffondersi ai peli del corpo.
Il periodo di incubazione è solitamente inferiore a una settimana. Inoltre, le ninfe impiegano una settimana per schiudersi dalle uova deposte dagli adulti. Con dimensioni di 1,5-2 mm, gli afidi sono appena visibili ad occhio nudo (Fig. 8).
Clinica
Nella maggior parte dei casi, l’infezione inizialmente non viene notata. È solo attraverso i pasti di sangue dei pidocchi che si verifica il prurito, che è il sintomo principale. Le macule/papule eritematose si trovano nei siti di puntura, ma le macchie bluastre (maculae coeruleae) si verificano solo raramente. Occasionalmente, sulla biancheria intima si trovano anche piccole tracce di sangue.
Oltre alla regione genitale e perianale, i pidocchi si trovano anche su altre parti pelose del corpo, raramente anche sulle ciglia e sulle sopracciglia.
Diagnosi
La diagnosi viene fatta in base alla clinica tipica con granchi o lendini identificati a occhio nudo o con il dermoscopio.
La diagnosi differenziale può includere la trombidiosi, poiché le reazioni di puntura di questi acari si verificano preferibilmente nella regione genitale calda e umida (Fig. 9).
Chiarimenti
Le linee guida raccomandano chiaramente di escludere le IST concomitanti, che possono essere riscontrate fino al 30%. Dovrebbe essere effettuato almeno un test per l’HIV e la sifilide e, in linea di principio, anche un esame PCR per la clamidia e i gonococchi.
Terapia
Come per la scabbia, la terapia di prima linea per la pediculosi pubica secondo le linee guida europee è la permetrina, con la formulazione all’1% sufficiente per le piattole. In Svizzera, Loxazol® è disponibile come rimedio pronto all’uso. La lozione di risciacquo deve essere lasciata in posa per oltre dieci minuti, dopodiché può essere risciacquata. Dopo sette-dieci giorni, la terapia deve essere ripetuta di nuovo. La permetrina può essere utilizzata anche durante la gravidanza. In alternativa, il malathion (Prioderm®) può essere utilizzato come terapia locale al posto della permetrina.
Nei casi di infestazione massiccia ed estesa di pidocchi dei granchi o di fallimento della terapia locale, l’ivermectina (Stromectol®) è disponibile come terapia “off-label”. Deve essere ottenuto dall’estero, motivo per cui è necessario ottenere in anticipo un’approvazione dei costi da parte della compagnia di assicurazione sanitaria. Il dosaggio abituale è di 200 µg/kg di peso corporeo come dose singola. Anche con questo farmaco, si consiglia un’altra terapia dopo sette giorni.
Se le ciglia sono colpite, si deve applicare della vaselina 2 volte al giorno. In questo modo i pidocchi vengono soffocati e possono essere rimossi dalle ciglia insieme alle lendini con una pinzetta.
È importante trattare tutti i partner sessuali contemporaneamente. Tutti i partecipanti devono astenersi dai rapporti sessuali fino a quando non ci saranno prove di successo della terapia, una settimana dopo l’ultimo trattamento.
La rasatura dei peli genitali non è necessaria per una terapia di successo. Dopo la terapia, gli indumenti indossati, la biancheria da letto, la spugna ecc. devono essere lavati ad almeno 60 gradi o asciugati nell’asciugatrice. In alternativa, gli indumenti possono essere conservati in un sacchetto di plastica sigillato per tre giorni.
Messaggi da portare a casa
- Gli acari della scabbia (Sarcoptes scabiei) e il pidocchio del granchio (Phthirus pubis) sono entrambi trasmessi principalmente attraverso il contatto fisico ravvicinato.
- L’incidenza della scabbia è aumentata di nuovo, soprattutto a causa dell’ondata di rifugiati, mentre la pediculosi pubica si verifica solo molto raramente.
- Mentre la pediculosi pubica si trasmette principalmente durante i rapporti sessuali, a causa della localizzazione preferita dei pidocchi, questa causalità spesso non è data con la scabbia. Tuttavia, entrambe le parassitosi sono considerate possibili “infezioni sessualmente trasmissibili” (IST), motivo per cui è necessario raccogliere un’anamnesi sessuale precisa e trattare anche i partner sessuali.
Letteratura:
- Salavastru CM, et al: Linea guida europea sulla gestione della scabbia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1248-1253.
Ulteriori letture:
- Neynaber S, et al.: Uso della biopsia superficiale di cianoacilato (SCAB) come alternativa per l’identificazione degli acari nella scabbia. Arch Dermatol 2008; 144; 114-115.
- Di Meco E, et al. Malattie infettive e dermatologiche tra i migranti in arrivo sulle coste italiane. Eur J Public Health 2018 Oct 1; 28: 910-916.
- Salavastru CM et al: Linea guida europea sulla gestione della pediculosi pubica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1425-1428.
- Armstrong NR, et al: Il ‘brasiliano’ ha ucciso il pidocchio pubico? Sex Transm Infect 2006; 82: 265-266.
PRATICA GP 2019; 14(10): 13-16
