La diagnosi precoce è fondamentale per le opzioni di trattamento di questa malattia multisistemica con coinvolgimento cutaneo. Gli attacchi di Raynaud sono spesso in fase iniziale e devono sempre essere approfonditi. Oltre ai farmaci, si ricorre sempre più spesso a metodi non farmacologici per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita. Il trapianto autologo di cellule staminali è uno dei nuovi approcci sistemici attualmente oggetto di ricerca.
La sclerodermia sistemica (SSc) continua ad avere un peso letale, ma grazie ai progressi nella comprensione della patogenesi della malattia e al miglioramento della diagnostica e della terapia, sta perdendo sempre più l’orrore di un tempo.
Migliorare la prognosi attraverso terapie mirate basate sugli organi
Ad esempio, i tassi di sopravvivenza a 10 e 20 anni delle persone affette da sclerodermia sistemica cutanea limitata (lSSc) – che comprende anche la cosiddetta sindrome CREST, un termine che è diventato superfluo – oggi non differiscono quasi per nulla da quelli dei gruppi di confronto senza sclerodermia [7,10]. Nella sclerodermia sistemica diffusa cutanea (dSSc), l’uso precoce di terapie mirate a livello di organi sta riuscendo sempre più a rallentare e in parte ad arrestare il decorso della malattia. In questo contesto, l’ancora rischioso trapianto di cellule staminali autologhe nella SSc sta ricevendo un’attenzione crescente. Parallelamente a questo sviluppo positivo, i numerosi oneri individuali, talvolta gravi, di natura somatica e psicologica della malattia cronica multisistemica sclerodermica stanno diventando sempre più oggetto di attenzione da parte della medicina. Oltre alla terapia farmacologica sintomatica, anche i trattamenti non farmacologici della medicina specializzata (fisioterapia, ergoterapia, drenaggio linfatico manuale, massaggio del tessuto connettivo, logopedia, terapia della respirazione riflessiva, fototerapia dermatologica, terapia di formazione medica, psicologia, medicina nutrizionale) svolgono un ruolo importante.
Eziopatogenesi complessa non ancora completamente chiarita
Non è ancora chiaro come i vari meccanismi immunitari, le alterazioni vascolari e la sovrapproduzione di tessuto connettivo collagene siano correlati nella sclerodermia sistemica (SSc). Anche la questione se la SSc sia una malattia autoimmune, cioè se le reazioni immunitarie errate siano all’inizio della malattia o se si tratti principalmente di una vasculopatia con successiva infiammazione e reazioni immunitarie aberranti, non è stata chiarita in modo definitivo. Altri esperti vedono il disturbo principale della SSc nella disregolazione del metabolismo del tessuto connettivo, analoga a un’alterata guarigione delle ferite, ad esempio in seguito a un trauma [2].
I successi della terapia attuale riguardano da un lato i disturbi circolatori della sclerodermia e le sue complicanze: fenomeno di Raynaud secondario, ulcerazioni digitali, ipertensione arteriosa polmonare, crisi renale acuta; dall’altro la sclerosi della pelle e la fibrosi polmonare. La diagnosi precoce delle varie complicanze d’organo e la loro terapia tempestiva giocano un ruolo fondamentale. Nel prossimo futuro potrebbe esserci una “finestra di opportunità” [5] che, se riconosciuta e sfruttata in tempo, può contribuire a fermare l’ulteriore sviluppo della sclerodermia.
Raccomandazioni di buona pratica clinica
I nuovi criteri di classificazione ACR-EULAR per la sclerodermia sistemica, formulati nel 2013, si distinguono dai criteri di classificazione ACR del 1980, precedentemente validi, per il fatto che ora vengono presi in considerazione anche il fenomeno di Raynaud, le teleangectasie e le alterazioni microscopiche dei capillari nella SSc, il gonfiore delle dita (le cosiddette mani gonfie), il profilo anticorpale specifico e l’ipertensione arteriosa polmonare. Ciò consente di individuare meglio gli stadi precoci della malattia e i soggetti con SSc limitata [1].
È importante che negli adulti la prima comparsa di un attacco di Raynaud porti già alla determinazione degli anticorpi antinucleari specifici per la sclerodermia (ANA) nel siero e all’esame al microscopio capillare dei capillari delle dita (per chiarire la questione di un modello di danno tipico della sclerodermia), al fine di individuare abbastanza precocemente una sclerodermia sistemica incipiente. Questo vale soprattutto per gli attacchi di Raynaud asimmetrici (che colpiscono solo singole dita) e quando si verifica anche un gonfiore iniziale delle dita. L’elevata sensibilità di queste semplici misure diagnostiche ha un grande significato per la diagnosi precoce della sclerodermia sistemica: ad esempio, è noto che la metà di tutti i danni agli organi interni può essere rilevata entro 2 anni dal primo attacco di Raynaud [6]. Poiché la diagnosi precoce della SSc avviene essenzialmente attraverso la cute e i vasi ad essa correlati, e le alterazioni cutanee sono di grande importanza anche per la morbilità complessiva della sclerodermia nel prosieguo del decorso, i dermatologi, in quanto esperti dell’organo pelle, dovrebbero continuare a seguire e accompagnare attivamente questa complessa malattia.
Le raccomandazioni per lo screening degli organi nella SSc (basale e di follow-up) sono riassunte nella Tabella 1 . Le attuali raccomandazioni per le terapie farmacologiche organo-correlate della SSc in base agli studi (se disponibili) o in base agli accordi/raccomandazioni di comitati di esperti internazionali, integrate da suggerimenti per le terapie non farmacologiche della SSc, che riflettono essenzialmente l’esperienza del Centro Europeo di Riabilitazione per la Sclerodermia di Reha Rheinfelden, possono essere visualizzate nella Tabella 2 .
Messaggi da portare a casa
- I progressi nei metodi diagnostici e terapeutici consentono di rallentare la progressione della malattia e di aumentare l’aspettativa di vita. Un’attenta chiarificazione diagnostica e una diagnosi precoce sono di fondamentale importanza per adattare in modo ottimale la terapia ai sintomi e devono essere ripetute a intervalli regolari.
- L’obiettivo primario delle terapie farmacologiche correlate agli organi è quello di ripristinare la funzionalità degli organi compromessi dalla malattia multisistemica. Oltre agli approcci farmacologici, si ricorre sempre più spesso a metodi non farmacologici per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita.
- Per quanto riguarda i meccanismi patologici della sclerodermia sistemica, ci sono ancora molte domande aperte e le nuove opzioni terapeutiche sistemiche (ad esempio il trapianto autologo di cellule staminali) sono ancora in fase di validazione.
Letteratura:
- Allanore Y, et al: Sclerosi sistemica. Nat Rev Dis Primers 2015 Apr 23; 1: 15002. doi: 10.1038/nrdp.2015.2.
- Denton C, Khanna D: Sclerosi sistemica. Lancet 2017; 390: 1685-1698.
- Fernández-Codina A, et al: Algoritmi di trattamento della sclerosi sistemica secondo gli esperti. Arthritis & Rheumatology 2018; 70: 1820-1828.
- Frech T, et al: Naltrexone a basso dosaggio per il prurito nella sclerosi sistemica. Int J Rheumatol 2011: 804296. Pubblicato online 2011 Sep 12. doi: 10.1155/2011/804296
- Guiducci S, Bellando-Randone S, Matucci-Cerinic M: Un nuovo modo di pensare alla sclerosi sistemica: l’opportunità di una diagnosi molto precoce. Isr Med Assoc J 2016; 18: 141-143.
- Jaeger VK, et al: Incidenze e fattori di rischio delle manifestazioni d’organo nel decorso precoce della sclerosi sistemica: uno studio longitudinale EUSTAR. PLos One 2016; 11: e0163894: doi: 10.1371/journal.pone.0163894. eCollection 2016.
- Kennedy N, Walker J, Hakendorf P, Roberts-Thomson P: Migliorare l’aspettativa di vita dei pazienti con sclerodermia: i risultati del South Australian Scleroderma Register. Intern Med J 2018; 48: 951-956.
- Knobler R, et al: Forum Europeo di Dermatologia S1-guida sulla diagnosi e il trattamento delle malattie sclerosanti della pelle, Parte 1: sclerodermia localizzata, sclerosi sistemica e sindromi di sovrapposizione. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31(9): 1401-1424.
- Kowal-Bielecka O, et al: Aggiornamento delle raccomandazioni EULAR per il trattamento della sclerosi sistemica. Ann Rheum Dis 2017; 76(8): 1327-1339.
- Simeon-Aznar CP, et al: Registro della Rete spagnola per la sclerosi sistemica: sopravvivenza, fattori prognostici e cause di morte. Medicina (Baltimora). 2015 Oct; 94(43): e1728. doi: 10.1097/MD.0000000000001728.
PRATICA DERMATOLOGICA 2019; 29(3): 19-23
