Se lo ricorda?

Rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale, gli insulti ischemici sono significativamente più frequenti nei pazienti con fibrillazione atriale e sono associati a una compromissione più grave e a una mortalità più elevata. Un’adeguata anticoagulazione orale può prevenire efficacemente gli insulti ischemici nei pazienti con fibrillazione atriale. La prevalenza della FA subclinica è sottostimata, ma tutti i punti precedenti si applicano anche alla FA subclinica. Si deve sempre considerare la possibilità di una fibrillazione atriale subclinica. I parametri clinici, elettrici ed ecocardiografici e i biomarcatori possono essere indicativi della sua presenza.

La fibrillazione atriale è l’aritmia più comune nella popolazione generale, con una prevalenza dell’1,5-2,0%. Mentre la prevalenza si aggira ancora intorno all’1% nei 65enni, aumenta bruscamente nel corso degli ulteriori decenni di vita e supera già il 10% negli 80enni [1]. A causa dell’invecchiamento della popolazione, si può prevedere un aumento significativo della prevalenza della fibrillazione atriale in futuro.

Fibrillazione atriale, morbilità e mortalità

Gli studi epidemiologici hanno associato la presenza di fibrillazione atriale a un aumento della mortalità [2]. L’influenza della fibrillazione atriale sull’incidenza degli insulti è stata analizzata nello studio Framingham prima dell’introduzione dell’anticoagulazione orale nei pazienti con fibrillazione atriale: Rispetto alle persone senza fibrillazione atriale, le persone con fibrillazione atriale hanno un rischio cinque volte maggiore di insulti [3]. Inoltre, rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale, gli insulti nei pazienti con fibrillazione atriale sono più gravi, comportano un maggior grado di disabilità alla dimissione dall’ospedale e hanno un aumento della mortalità dopo 30 giorni e dopo un anno [4]. Una sufficiente anticoagulazione orale può prevenire efficacemente gli insulti ischemici nei pazienti con fibrillazione atriale. Se si verifica un insulto ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale nonostante una sufficiente anticoagulazione, l’esito non è peggiore rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale.

La prevalenza della fibrillazione atriale nei pazienti con insulto ischemico è del 5-9% in quelli di età inferiore ai 60 anni e supera il 40% in quelli di età superiore agli 80 anni [4]. Tuttavia, queste cifre tengono conto solo della fibrillazione atriale già nota o della fibrillazione atriale osservata durante il ricovero.

Fibrillazione atriale subclinica

La fibrillazione atriale è solitamente sintomatica, soprattutto nelle persone giovani e attive. Tuttavia, è ben dimostrato che anche i pazienti con fibrillazione atriale altamente sintomatica hanno sempre episodi asintomatici. Gli episodi asintomatici sono comuni, soprattutto nei pazienti anziani. Mentre la diagnosi di fibrillazione atriale persistente difficilmente causa problemi, la fibrillazione atriale parossistica viene spesso diagnosticata in ritardo, soprattutto nei pazienti meno attivi, forse anche solo nel contesto di un primo evento tromboembolico.

La fibrillazione atriale subclinica si riferisce alla fibrillazione atriale precedentemente inosservata e di solito asintomatica (Fig. 1).
 

Recentemente sono stati pubblicati due studi randomizzati su pazienti con insulto ischemico criptogenico. In entrambi gli studi, la fibrillazione atriale subclinica è stata ricercata sistematicamente in un braccio ciascuno. In uno studio, un registratore di eventi impiantato è stato in grado di rilevare la fibrillazione atriale subclinica dopo un anno nel 12% dei pazienti con un’età media di 61 anni [5]. Nell’altro studio, la fibrillazione atriale subclinica è stata riscontrata dall’ECG a 30 giorni nel 15% dei pazienti con un’età media di 73 anni [6]. Se si tiene conto anche della fibrillazione atriale subclinica, la prevalenza della fibrillazione atriale nei pazienti con insulto ischemico raggiungerà probabilmente il 50% all’età di 75 anni.
Lo studio ASSERT, tra gli altri, ha dimostrato che la fibrillazione atriale subclinica è effettivamente associata a un aumento del rischio di tromboembolismo [7]. Questo studio ha incluso pazienti con pacemaker o defibrillatori che avevano anche un elettrodo atriale impiantato. I pazienti che hanno sperimentato episodi di alta frequenza atriale nei primi tre mesi dopo l’inclusione sono stati confrontati con il resto della popolazione dello studio durante 2,5 anni per quanto riguarda l’insorgenza di fibrillazione atriale o di un evento tromboembolico. Gli episodi di alta frequenza atriale sono stati riscontrati nel 10% dei pazienti. Questi avevano una probabilità significativamente più alta di sviluppare anche una FA clinicamente manifesta e, in particolare, il tasso di eventi tromboembolici era significativamente più alto in questo gruppo.

Screening per la fibrillazione atriale

Le attuali linee guida raccomandano lo screening della fibrillazione atriale mediante la palpazione del polso ad ogni visita medica [1]. Se viene rilevato un polso irregolare, è necessario registrare immediatamente un ECG a 12 derivazioni per confermare la diagnosi di fibrillazione atriale. Questo semplice metodo di screening può diagnosticare di recente la fibrillazione atriale nell’1,4% dei pazienti di età superiore ai 65 anni.

Una ricerca mirata della fibrillazione atriale subclinica prevede la registrazione dell’ECG per un periodo di tempo più lungo. La sensibilità è direttamente proporzionale alla durata della registrazione ECG e alla frequenza delle ripetizioni [8]. Altri fattori importanti che influenzano la sensibilità sono il carico e la densità dell’aritmia, cioè la durata totale e la distribuzione degli episodi di fibrillazione atriale. Oltre alla registrazione continua dell’ECG, vengono utilizzati anche dispositivi attivati da eventi. Questi ultimi monitorano il ritmo cardiaco e registrano solo quando si verificano degli eventi predefiniti (ad esempio, con una frequenza cardiaca di >150/min.) registra una breve striscia ritmica. Inoltre, si possono utilizzare dispositivi con i quali il paziente può registrare autonomamente una breve striscia ritmica più volte al giorno e in caso di sintomi corrispondenti. Questo viene poi inviato al medico curante tramite telefono cellulare. Oltre a questi dispositivi medici consolidati, le opzioni per la registrazione del ritmo o dell’ECG che possono essere acquistate e utilizzate dai non addetti ai lavori stanno entrando sempre più nel mercato, per lo più basate sulla tecnologia degli smartphone. La Tabella 1 offre una panoramica delle diverse opzioni per lo screening della fibrillazione atriale.
 

In uno studio degno di nota, Engdahl e colleghi hanno invitato tutti i residenti di 75-76 anni di una piccola città svedese a sottoporsi a uno screening graduale per la fibrillazione atriale [9]. La fibrillazione atriale era già nota nel 9,6% dei residenti. Registrando un ECG a 12 derivazioni, è stato possibile rilevare una nuova fibrillazione atriale nell’1,2% dei casi. In caso di aumento del rischio di tromboembolismo, tutti i partecipanti rimanenti sono stati sottoposti a screening per la fibrillazione atriale, registrando una striscia di ritmo due volte al giorno per quindici giorni. Questo ha permesso di rilevare ulteriormente la fibrillazione atriale nel 7,4% dei casi.

Questo studio mostra in modo impressionante l’alta prevalenza della fibrillazione atriale subclinica nei pazienti a maggior rischio di tromboembolia. Si tratta di una popolazione con un chiaro beneficio dall’anticoagulazione orale precoce. Tuttavia, lo screening sistematico richiede molte risorse, richiede molto tempo ed è scomodo per i pazienti.

Predittori per la fibrillazione atriale (subclinica?)

Diversi parametri clinici, elettrici, ecocardiografici e biomarcatori sono correlati all’incidenza della fibrillazione atriale. ci sono differenze tra i pazienti con e senza fibrillazione atriale.

Per esempio, è stato sviluppato un punteggio di rischio dai dati della coorte Framingham, che calcola il rischio di sviluppare la fibrillazione atriale nei dieci anni successivi [10]. Vengono presi in considerazione l’età, il sesso, l’indice di massa corporea, la pressione arteriosa sistolica, la terapia antipertensiva, l’intervallo PR e l’età in cui si è verificato per la prima volta un soffio cardiaco o un’insufficienza cardiaca. Anche il numero di extrasistoli sopraventricolari e la durata della tachicardia atriale più lunga in un ECG di 48 ore sono molto correlati con l’incidenza della FA [11]. Inoltre, i pazienti con fibrillazione atriale hanno un’onda P più ampia in confronto, che può essere misurata in modo ancora più preciso utilizzando il mediaggio del segnale. L’ecocardiografia ha dimostrato che i pazienti con fibrillazione atriale hanno volumi atriali più grandi e ci sono anche differenze nei parametri diastolici. Inoltre, CRP, BNP e troponina sono stati correlati con un’aumentata incidenza di FA in diversi studi.

Nessuno di questi parametri è in grado di identificare in modo affidabile i pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia, questi parametri, soprattutto in combinazione, potrebbero essere indicativi non solo di una maggiore probabilità di una futura diagnosi di FA, ma anche della presenza di una FA subclinica. Una strategia alternativa allo screening di massa, come praticato da Engdahl e colleghi [9], sarebbe quindi lo screening mirato di sottopopolazioni con una maggiore probabilità di fibrillazione atriale subclinica in base ai parametri sopra citati e ad altri.

Finché tali programmi di screening non entreranno a far parte della pratica clinica quotidiana, dovremmo rimanere vigili e considerare sempre la possibilità di una fibrillazione atriale subclinica nei nostri pazienti. Oltre alla regolare palpazione del polso, non dobbiamo esitare a cercare specificamente la fibrillazione atriale subclinica mediante ripetuti ECG a lungo termine, se ne esiste l’evidenza.  

Ringraziamenti: La Fondazione Svizzera per il Cuore e la Fondazione per gli stimolatori cardiaci e l’elettrofisiologia stanno sostenendo uno studio presso l’Inselspital con l’obiettivo di migliorare lo screening della fibrillazione atriale subclinica.

Letteratura:

1. Camm AJ, et al: Linee guida per la gestione della fibrillazione atriale: la task force per la gestione della fibrillazione atriale della Società Europea di Cardiologia (esc). Eur Heart J 2010; 31 (19): 2369-2429.
2. Stewart S, et al: Uno studio basato sulla popolazione dei rischi a lungo termine associati alla fibrillazione atriale: follow-up di 20 anni dello studio renfrew/paisley. Am J Med 2002; 113 (5): 359-364.
3. Wolf PA, et al: La fibrillazione atriale come fattore di rischio indipendente per l’ictus: lo studio Framingham. Stroke 1991; 22 (8): 983-988.
4. McGrath ER, et al: Associazione della fibrillazione atriale con la mortalità e la disabilità dopo un ictus ischemico. Neurologia 2013; 81 (9): 825-832.
5. Sanna T, et al: Ictus criptogenetico e fibrillazione atriale sottostante. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2478-2486.
6. Gladstone DJ, et al: Fibrillazione atriale nei pazienti con ictus criptogenetico. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2467-2477.
7. Healey JS, et al: Fibrillazione atriale subclinica e rischio di ictus. N Engl J Med 2012; 366 (2): 120-129.
8. Charitos EI, et al: Una valutazione completa delle strategie di monitoraggio del ritmo per l’individuazione delle recidive di fibrillazione atriale: spunti da 647 pazienti monitorati in modo continuo e implicazioni per il monitoraggio dopo gli interventi terapeutici. Circolazione 2012; 126 (7): 806-814.
9. Engdahl J, et al: Screening graduale della fibrillazione atriale in una popolazione di 75 anni: implicazioni per la prevenzione dell’ictus. Circolazione 2013; 127 (8): 930-937.
10. Schnabel RB, et al: Sviluppo di un punteggio di rischio per la fibrillazione atriale (studio sul cuore di Framingham): Uno studio di coorte basato sulla comunità. Lancet 2009; 373 (9665): 739-745.
11. Binici Z, et al.: Eccessiva attività ectopica sopraventricolare e aumento del rischio di fibrillazione atriale e ictus. Circolazione 2010; 121 (17): 1904-1911.

CARDIOVASC 2014; 13(6): 24-29