Selezione della terapia basata sull’evidenza, sotto l’aspetto dei benefici e dei rischi.

Le prove attuali suggeriscono che i benefici della terapia steroidea a basso dosaggio nei pazienti anziani con artrite reumatoide (RA) sono maggiori dei danni. Questo è dimostrato dallo studio GLORIA, in cui il prednisolone 5 mg/d in combinazione con i DMARD ha ottenuto risultati favorevoli in un confronto con il placebo. L’uso di JAK-i nei pazienti anziani con RA è stato valutato nello studio ORAL-SURVEILLANCE. A causa dei possibili rischi, l’EMA invita alla cautela in questa popolazione di pazienti.

L’artrite reumatoide (RA) è una malattia reumatica infiammatoria sistemica che, se non trattata, è associata a dolore e progressiva compromissione funzionale. I dati epidemiologici mostrano che l’incidenza e la prevalenza aumentano in modo correlato all’età e sono più elevate nella fascia di età intorno ai 70 anni, ha spiegato Thomas Buttgereit, MD, Charité, Universitätsmedizin Berlin [1]. Grazie alle moderne strategie di trattamento, la prognosi dell’AR è migliorata, ma soprattutto nei pazienti anziani, è importante valutare attentamente il profilo rischio-beneficio di qualsiasi terapia [2]. I cambiamenti nella farmacocinetica e nella dinamica, così come il numero crescente di comorbidità, rendono spesso la scelta della terapia una passeggiata a cavallo tra efficacia e rischio.

Glucocorticoidi a basso dosaggio: più benefici che danni

Sebbene molte strategie moderne di trattamento dell’AR mirino a raggiungere una remissione senza glucocorticoidi (GC), i GC rimangono agenti terapeutici importanti nell’AR, soprattutto se somministrati a breve termine e nelle prime fasi del decorso della malattia [3]. Lo studio randomizzato e controllato GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis) , pubblicato nel 2022, non ha mostrato alcuna differenza statistica tra prednisolone 5 mg e placebo in termini di tassi di fratture sintomatiche nei pazienti di età superiore ai 65 anni con RA conclamata [4]. Ulteriori risultati sulla salute delle ossa indicano una piccola ma significativa perdita di densità minerale ossea (BMD ) nella colonna lombare (–1%) nel gruppo prednisolone, ma non sono state osservate differenze nell’anca tra i gruppi prednisolone e placebo dopo una media di 19 mesi. Tuttavia, l’attività della malattia era significativamente migliore e la progressione del danno articolare era minore con il prednisolone rispetto al placebo [4]. Gli svantaggi del prednisolone nel confronto con il placebo sono stati una frequenza leggermente maggiore di fratture e un aumento della percentuale di pazienti con almeno un effetto collaterale di particolare interesse, la maggior parte dei quali erano infezioni da lievi a moderate. Nel complesso, i risultati indicano che il trattamento con prednisolone a basso dosaggio è più benefico che dannoso nei pazienti anziani con RA [1]. È importante notare che la dose di GC nello studio GLORIA era limitata a 5 mg/d di prednisolone; il GC a dosi più elevate dovrebbe essere evitato nella terapia a lungo termine.

JAK-i o biologici – si consiglia cautela nei pazienti anziani

ORAL-SURVEILLANCE è stato un confronto randomizzato, in aperto (rapporto 1:1:1) con l’inibitore JAK (JAK-i) tofacitinib alla dose reumatologica (2× 5 mg al giorno) e alla dose doppia (2× 10 mg), e con gli inibitori del TNF (TNF-i) adalimumab ed etanercept [5,6]. Sono stati inclusi i pazienti con RA di età pari o superiore a 50 anni che in precedenza non avevano risposto adeguatamente al metotrexato (MTX) e che presentavano almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Sono stati randomizzati in totale 4362 pazienti, il 31% dei quali aveva più di 65 anni. L’endpoint primario di non inferiorità di tofacitinib rispetto a TNF-i in termini di eventi cardiovascolari gravi e di tumori maligni (escluso il tumore della pelle non melanoma) non è stato raggiunto; gli eventi cardiaci gravi sono stati numericamente più frequenti con tofacitinib, così come alcuni tumori maligni (soprattutto polmonari e linfomi). Le analisi post-hoc hanno mostrato che soprattutto alcuni gruppi a rischio sono interessati da un aumento del rischio. Questi includevano, in particolare, i fumatori attuali e gli ex fumatori, l’età superiore ai 65 anni, l’aumento del rischio cardiaco o del rischio di eventi tromboembolici. Il Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) raccomanda pertanto che i pazienti con queste caratteristiche siano trattati con JAK-i (baricitinib, filgotinib, tofacitinib e upadacitinib) solo se non è disponibile una terapia alternativa adeguata per ridurre al minimo il rischio di gravi reazioni avverse ai farmaci [6,7]. Se i pazienti ad alto rischio con JAK-i vengono trattati, se possibile solo con un dosaggio ridotto.

Il fatto che l’uso di biologici comporti anche un aumento dei rischi potenziali nei pazienti RA più anziani è dimostrato da un’analisi secondaria in cui sono stati inclusi 14 studi con un totale di 21.985 partecipanti, 8680 dei quali appartenevano al gruppo di età ≥60 anni [8]. Di questi, 4719 sono stati trattati con biologici (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab pegol, ustekinumab, efalizumab) , e questo gruppo di età è risultato avere un rischio più elevato di malignità e mortalità, oltre a un rischio tre volte maggiore di infezioni, rispetto ai pazienti più giovani che ricevono biologici.

Congresso: EULAR Annual Meeting

Letteratura:

1. «Management of older patients with inflammatory rheumatic diseases», Dr. med. Thomas Buttgereit, EULAR Annual Meeting 31.5.–3.6.2023.
2. Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003; 81(9): 646–656.
3. Hauser B, et al.: The Effect of Anti-rheumatic Drugs on the Skeleton. Calcif Tissue Int 2022; 111(5): 445–456.
4. Boers M, et al.: For the GLORIA Trial consortium Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis 2022;81(7): 925–936.
5. Ytterberg SR, et al.: ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316–326.
6. «Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie: Januskinase-Inhibitoren (JAKi) – wie ist mit den neuen Verordnungseinschränkungen umzugehen?», Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, 17. März 2023.
7. European Medicine Agency. Januskinase Inhibitors. www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors jaki2023, (letzter Abruf 26.06.2023)
8. Borren NZ: Safety of Biologic Therapy in oder patients with Immune-Mediated Diseases: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepato 2019; 17(9): 1736–1743.
9. Boers M, et al.: Favorable Balance of Benefit and Harm of Long-Term, Low Dose Prednisolone Added to Standard Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients Aged 65+: The Pragmatic, Multicenter, Placebo-Controlled GLORIA Trial. American College of Rheumatology (ACR), 2021; Abstract Number: 1678, https://acrabstracts.org, (letzter Abruf 26.06.2023)

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 30–32