Sempre assonnato

I termini utilizzati dai pazienti per i vari disturbi associati al sonno – sonnolenza diurna, ipersonnia, stanchezza o affaticamento – possono essere compresi in modo molto incoerente [1]. Il termine sonnolenza diurna è usato per indicare una maggiore pressione del sonno durante il giorno, con una maggiore probabilità di addormentarsi in situazioni passive o addirittura attive. A differenza della stanchezza, la sonnolenza migliora con l’attività fisica. La sonnolenza diurna è indicata da un punteggio maggiore (>10/24 punti) nel questionario Epworth [3] (Tab. 1) e da una latenza media del sonno ridotta (<10 minuti) nel Multiple Sleep Latency Test (MSLT).

L’ipersonnia viene utilizzata principalmente in relazione a diagnosi specifiche come l’ipersonnia idiopatica o non organica. A livello di sintomi, questo termine indica il bisogno prolungato di sonno nelle 24 ore. Il metodo migliore per quantificare l’ipersonnia è la polisonnografia (PSG) ad libitum, in cui al paziente viene permesso di dormire il più a lungo possibile. Il numero di ore al giorno che un paziente può dormire durante le vacanze consente anche una stima approssimativa del fabbisogno individuale di sonno.

Il termine stanchezza viene utilizzato per la sensazione di una marcata mancanza di energia, che aumenta durante le attività sia mentali che fisiche. L’Epworth Sleepiness Score è normale o solo leggermente elevato, la latenza per addormentarsi nell’MSLT è per lo più normale (>10 minuti), ma il Fatigue Score [4] (Tabella 2) è significativamente elevato.

La fatica descrive la diminuzione delle prestazioni nel corso di uno sforzo mentale o fisico, solitamente seguito da un tempo di recupero molto prolungato (>1 ora) sotto forma di riposo, ma non necessariamente di sonno.

Quali sono le cause?

La sonnolenza diurna, l’ipersonnia, la stanchezza o l’esaurimento (affaticamento) sono sintomi comuni in ogni studio medico, che richiedono una diagnosi più accurata possibile prima di poter somministrare una terapia mirata [5]. Oltre a un’anamnesi medica dettagliata, che comprenda il decorso longitudinale ed eventuali associazioni con malattie somatiche o psichiatriche, e a un esame clinico, il medico di base effettuerà anche un ampio esame di laboratorio per escludere cause interne (panoramica 1).

Le cause socialmente determinate – come un’insufficienza di sonno assoluta o (nel caso di chi dorme a lungo) anche relativa, un’igiene del sonno sfavorevole con orari di coricarsi e alzarsi variabili e un ritmo sonno-veglia spostato – devono essere chiarite in un periodo di prova di alcune settimane con un sonno regolare e sufficiente. Un deficit di sonno indotto socialmente o dall’esterno di un’ora per notte rispetto al fabbisogno individuale di sonno può già portare alla sonnolenza diurna. Sorprendentemente, però, l’insonnia cronica tende a provocare stanchezza, ma raramente sonnolenza, ed è più paragonabile all’intossicazione da caffeina. Con la sindrome delle gambe senza riposo, entrambe le cose sono possibili. La sindrome della fase di sonno ritardata (DSPS), che si verifica soprattutto nell’adolescenza, è caratterizzata dalla simultaneità di un’insonnia di addormentamento e di un risveglio difficile, che è assente durante le vacanze, quando il ritmo è ‘libero’.

In una fase successiva, le cause più comuni del sonno non ristoratore, come l’apnea notturna, i movimenti periodici delle gambe durante il sonno (PLMS) e varie parasomnie, comprese le crisi epilettiche durante il sonno, vengono chiarite utilizzando la PSG [1].

Una volta escluse le forme secondarie di sonnolenza diurna, rimane un piccolo gruppo di ipersonnolenza primaria, che comprende la narcolessia con e senza cataplessia, l’ipersonnia idiopatica (IH) e l’ipersonnia non organica (NOH). A causa delle conseguenze terapeutiche, queste cause devono essere differenziate e distinte dalla sindrome da stanchezza cronica (CFS) (Tab. 3).

Narcolessia con o senza cataplessia

La narcolessia non è rara, con una prevalenza di 1:3000 nella popolazione normale. Si fa una distinzione tra narcolessia con cataplessia (tipo 1) dalla narcolessia senza cataplessia (narcolessia monosintomatica, tipo 2) [1,2,6].

La narcolessia è un disturbo potenzialmente invalidante della struttura del sonno e della veglia, caratterizzato dalla pentad 1) Attacchi di sonno, 2) perdita di tono affettivo (cataplessia, solo di tipo 1), 3) allucinazioni ipnagogiche, 4) Paralisi del sonno e 5) sonno notturno disturbato, compresi sogni angoscianti. La malattia inizia spesso in un periodo importante della vita, durante l’apprendistato o la scuola, tra i 15 e i 25 anni, raramente molto più tardi. La sonnolenza diurna di solito si manifesta per prima e le cataplessie spesso si verificano nel corso dei mesi successivi, raramente anni dopo, nel tipo 2 mai. Le allucinazioni ipnagogiche e la paralisi del sonno sono descritte solo da circa il 60% dei pazienti.

La sonnolenza diurna pronunciata, spesso con un punteggio Epworth di >15 punti e/o sotto forma di attacchi irresistibili di addormentamento, è praticamente sempre la lamentela principale. Gli adulti non di rado riferiscono di risvegli senza problemi al mattino o addirittura di insonnia da sonno, mentre i bambini e gli adolescenti spesso riferiscono un bisogno profondo e prolungato di sonno nelle 24 ore, con risvegli difficili e ubriachezza da sonno. I sonnellini diurni sono solitamente brevi e riposanti per gli adulti, ma spesso lunghi e non riposanti per i bambini. Il disturbo del comportamento nel sonno REM può comparire molto presto nei bambini, mentre la sindrome delle gambe senza riposo e la PLMS sono sintomi piuttosto tardivi. In molti pazienti, all’inizio della malattia si osserva un significativo aumento di peso, che può anche spiegare la maggiore incidenza (circa il 10%) di apnea notturna e, nei bambini, l’inizio prematuro della pubertà.

Patognomonici per il tipo 1 sono gli attacchi di debolezza emotiva (cataplessia) dei muscoli che tengono la testa, delle palpebre, della mascella inferiore o della disartria nei primi secondi dell’emozione. Nei pazienti più giovani, le cataplessie possono manifestarsi anche sotto forma di smorfie del viso, ad esempio aprendo ripetutamente la bocca, tirando fuori la lingua o sotto forma di contrazioni e crampi insoliti. Le pseudocataplessie nelle persone sane sono descritte come debolezza delle ginocchia dopo una risata prolungata o in situazioni di stress.

La diagnosi viene sempre fatta sulla base dei sintomi clinici tipici e dei risultati tipici di esami aggiuntivi come PSG, MSLT, test multiplo di veglia ( MWT) e actigrafia (scheda 3). Un livello di ipocretina fortemente ridotto nel liquido cerebrospinale è decisivo per una diagnosi definitiva.

Secondo la classificazione ICSD-3, sono necessari il valore diminuito dell’ipocretina o una latenza per addormentarsi <8 minuti e ≥2 periodi REM di insorgenza del sonno (SOREM) nell’MSLT, per cui conta anche un SOREM nel PSG precedente [2]. L’allele HLA-DQB1*0602 positivo può essere rilevato nel 98% dei casi di cataplessia tipica da narcolessia e in circa il 40% dei casi di narcolessia monosintomatica (tipo 2), rispetto a una prevalenza di circa il 24% nella popolazione normale. Ciò significa che un HLA negativo dovrebbe mettere in dubbio la diagnosi, ma una prova positiva non dimostra affatto la diagnosi.

Si presume che la causa della narcolessia sia una reazione autoimmune con distruzione delle cellule che formano l’ipocretina nell’ipotalamo laterale, che si verifica solo in individui geneticamente predisposti dopo determinate influenze esogene, come un’infezione streptococcica o virale [7].

Trattamento sintomatico

L’obiettivo della terapia è quello di consentire il completamento della scuola o dell’apprendistato e l’esercizio di una professione. Per combattere la sonnolenza diurna, le pause di sonno fisse e programmate durante il giorno sono combinate con stimolanti come il modafinil, il metilfenidato o, off-label, il pitolisant e altre anfetamine.

Quando le cataplessie sono dirompenti o potrebbero essere pericolose nelle attività lavorative, il gamma idrossibutirrato (GHB) è ora considerato il farmaco di scelta. Durante il breve effetto farmacologico nell’arco di 3-4 ore, c’è anche un effetto positivo sul sonno notturno spesso frammentato e sui sogni spiacevoli. A volte c’è un leggero miglioramento della sonnolenza diurna.

Gli antidepressivi come la clomipramina possono essere utilizzati come alternativa per sopprimere gli attacchi cataplettici, se il GHB non è tollerato o si desidera un effetto antidepressivo.

Diagnosi differenziale difficile

Per differenziare la narcolessia dalle ancor più rare IH, NOH e CFS, oltre a un’anamnesi molto precisa, di solito è necessaria una diagnosi apparativa completa nel centro sonno-veglia. (Tab. 3). A causa delle conseguenze terapeutiche, è essenziale la differenziazione tra la narcolessia e l’IH di origine organica e la NOH e la CFS di origine prevalentemente psichiatrica [8].

Una forma passiva molto rara di ipersonnia, che è accompagnata da anomalie psichiatriche e talvolta da iperfagia e ipersessualità a intervalli di settimane o mesi, è chiamata sindrome di Kleine-Levin [1].

Valutazione dell’idoneità alla guida

Per i pazienti con sonnolenza diurna, la valutazione dell’idoneità alla guida fa parte del dovere di cura di ogni medico e dovrebbe essere discussa alla prima visita e annotata nella cartella clinica del paziente [9]. Nel caso di conducenti di veicoli privati che non hanno mai causato un incidente da microsonno, è sufficiente istruire il paziente che deve astenersi dal guidare un veicolo a motore in caso di sonnolenza. Occorre inoltre indicare le uniche contromisure efficaci (fermarsi per un caffè e poi fare un pisolino) e le conseguenze di un incidente da microsonno (ritiro della carta d’identità, multa fino al carcere e ricorso all’assicurazione). Nel caso di autisti professionisti, di test attitudinali di guida periodici ordinati dalle autorità o di automobilisti che hanno già causato un incidente da microsonno, si raccomanda di rivolgersi a un centro sonno-veglia per chiarire la causa e quantificare la sonnolenza diurna nell’MWT con una terapia ottimale [10], soprattutto prima di fare una denuncia alle autorità.

Messaggi da portare a casa

La sonnolenza diurna non è sinonimo di narcolessia. A causa del quadro clinico variopinto, tuttavia, vale la pena di pensare a ogni stanchezza o sonnolenza diurna anche in fase iniziale – non solo a un deficit di sonno, a cause interne o psichiatriche e alla comune apnea notturna.
Per escludere vari fattori che disturbano il sonno (apnee notturne, parasonnie, crisi epilettiche legate al sonno), è indispensabile una video-polisonnografia.
Le tipiche debolezze muscolari del viso innescate dalle emozioni permettono di diagnosticare la narcolessia con cataplessia (tipo 1).
Un test diagnostico importante, soprattutto. per la narcolessia monosintomatica (tipo 2), è il Multiple Sleep Latency Test (MSLT). La narcolessia è presente quando c’è una latenza media per addormentarsi di <8 minuti e almeno due periodi REM precoci.
Il rilevamento di ipocretina gravemente ridotta o assente nel liquor è determinante per la diagnosi di narcolessia-cataplessia (tipo 1), ma un valore normale non esclude la narcolessia di tipo 2.
Un HLA-DQB1*0602 positivo non è una prova di narcolessia.

Letteratura:

Mathis J, Hatzinger M: Diagnostica pratica della stanchezza/sonnolenza. Swiss Arch Neurol Psychiatr 2011; 162: 300-309.
AASM: Classificazione internazionale dei disturbi del sonno. Terza edizione (ICSD-3). 2014.
Bloch KE, et al: Versione tedesca della Epworth Sleepiness Scale. Respirazione 1999; 66(5): 440-447.
Krupp LB, et al: La scala di gravità della fatica. Applicazione ai pazienti con sclerosi multipla e lupus eritematoso sistemico. Arch Neurol 1989; 46(10): 1121-1123.
Stadje R, et al: La diagnosi differenziale della stanchezza: una revisione sistematica. BMC Family Practice 2016; 17: 147.
www.narcolepsy.ch
Mathis J, Strozzi S: Narcolessia, una conseguenza della vaccinazione contro l’influenza H1N1? Switzerland Med Forum 2012; 12: 8-10.
Mathis J: Narcolessia e altre “ipersonnolenze centrali”. Pratica 2018; 107: 1161-1167.
Mathis J, Seeger R, Ewert U: Eccessiva sonnolenza diurna, incidenti e capacità di guida. Swiss Arch Neurol Psychiatr 2003; 154: 329-338.
Mathis J, et al: Idoneità alla guida nella sonnolenza diurna. Raccomandazioni per i medici e i centri accreditati di medicina del sonno. Swiss Med Forum 2017; 17(20): 442-447.