Si fermi, beva un caffè, faccia una breve dormita – e prosegua.

Il 10-15% della popolazione soffre di sonnolenza diurna. Le cause sono la privazione del sonno indotta dalla società, il lavoro a turni o le malattie come la sindrome delle apnee notturne, la narcolessia e altre ipersonnie, la sindrome delle gambe senza riposo, le parasonnie, le insonnie con sonnolenza diurna secondaria o i farmaci. La sonnolenza al volante (disattenzione, “visione a tunnel” e tempi di reazione prolungati) precede sempre il sonno e può causare il 10-30% di tutti gli incidenti stradali. Le contromisure efficaci sono fermarsi, bere caffè, dormire con il turbo. Tutti i conducenti professionisti che presentano sonnolenza diurna e tutti i conducenti che hanno già avuto un incidente dovrebbero essere indirizzati a un centro di medicina del sonno. Nel caso di pazienti incomprensibili, il medico in Svizzera ha il diritto, ma non l’obbligo, di segnalarli alle autorità.

Nei Paesi industrializzati, il 10-15% della popolazione soffre di sonnolenza diurna [1]. I segnali tipici della sonnolenza sono sbadigli frequenti, visione offuscata/doppia, impulso irresistibile a chiudere gli occhi, concentrazione ridotta e attività ridotta (ad esempio, dimenticare di guardare nello specchietto retrovisore). Questi segnali di allarme precedono sempre l’addormentamento al volante [2–4]. Di conseguenza, il 50% dei conducenti intervistati ha dichiarato di aver guidato in stato di sonnolenza nell’ultimo anno, il 30% ha avuto quasi incidenti legati alla sonnolenza e il 20% si è addirittura addormentato durante la guida [1]. Inoltre, i conducenti di solito non sono consapevoli del fatto che le contromisure come ascoltare musica ad alto volume, aprire il finestrino, fumare o masticare gomme funzionano solo per 15-20 minuti e sono quindi insufficienti per evitare l’addormentamento [5]. L’unica misura efficace è smettere immediatamente. Quindi dovrebbe prima bere un caffè e poi dormire per 15 minuti (sonno turbo), Fig. 1) [1].

Di conseguenza, si sospetta che la sonnolenza sia la causa del 10-30% di tutti gli incidenti automobilistici, anche se in Svizzera – come in altri Paesi – questo aspetto viene menzionato solo nelle relazioni sugli incidenti, con una quota dell’1,5% [1]. Questa discrepanza è molto probabilmente dovuta al fatto che, da un lato, i conducenti non ricordano più la precedente sonnolenza [1] o la negano e, dall’altro, la polizia stradale trova un altro motivo, come la guida sotto l’influenza dell’alcol. La maggior parte degli incidenti che coinvolgono la sonnolenza sono accompagnati da gravi conseguenze.

Cause della sonnolenza

I pazienti con sindrome da apnea del sonno, narcolessia, sindrome delle gambe senza riposo o insonnia con sonnolenza diurna secondaria, così come i pazienti che devono assumere sonniferi o farmaci sedativi, sono particolarmente a rischio di aumento della sonnolenza.

Nelle persone sane, la privazione del sonno indotta da fattori sociali o professionali o un ritmo sonno-veglia sfavorevole (ad esempio, il lavoro a turni) spesso porta alla sonnolenza diurna. È interessante notare che 24 ore di privazione del sonno o sette giorni di restrizione del sonno a quattro ore per notte riducono le prestazioni come un livello di alcol nel sangue dell’1‰ (Fig. 2) [6]. La guida di notte, nel primo pomeriggio e nei fine settimana, e la guida per lunghi periodi senza un riposo adeguato possono rappresentare un rischio aggiuntivo e dovrebbero quindi essere evitati [1].

Metodi diagnostici

L’anamnesi medica aiuta in modo significativo a restringere le varie cause della sonnolenza diurna. La sonnolenza diurna soggettiva può essere quantificata con la Epworth Sleepiness Scale (Tab. 1) [7]. Un valore >10 è considerato anormale. Il punteggio è correlato alla frequenza degli incidenti stradali subiti [1]. Nel caso di conducenti professionisti e anche nel caso di pazienti in cui la sonnolenza si è spesso sviluppata gradualmente nel corso degli anni, di solito viene dato un valore troppo basso. Di conseguenza, la storia medica degli altri è molto importante in questo caso [1]. I conducenti irragionevoli, i conducenti professionisti e gli automobilisti che hanno già subito un incidente a causa del microsonno dovrebbero essere indirizzati a un centro del sonno. La capacità di rimanere svegli può essere oggettivata e quantificata con un test di veglia multipla (MWT) o un simulatore di guida (fig. 3) [1].

Se c’è un’evidenza di sindrome da apnea notturna, sindrome delle gambe senza riposo, narcolessia o parasonnia come causa della sonnolenza diurna, questa può essere confermata mediante un esame del sonno, la polisonnografia video (fig. 4). Un successivo test di latenza multipla del sonno (MSLT) può fornire indizi sulla presenza di narcolessia o ipersonnia idiopatica e distingue una maggiore tendenza ad addormentarsi dalla sonnolenza diurna o dalla mancanza di energia, che è comune nei pazienti psichiatrici [1]. Si devono escludere ipotiroidismo, anemia, squilibri metabolici, disturbi elettrolitici e malattie infiammatorie.

La sindrome dell’apnea del sonno

La sindrome da apnea ostruttiva del sonno è una condizione comune e colpisce il 5-19% di tutti gli adulti. È più comune nelle persone in sovrappeso e negli uomini. I pazienti con sindrome da apnea ostruttiva del sonno non trattata hanno un rischio maggiore di soffrire di malattie cardiovascolari. La sonnolenza diurna può assumere proporzioni considerevoli. Le seguenti domande si sono rivelate utili per lo screening dell’apnea del sonno [1]:

• Russa così forte da disturbare gli altri?
• Le pause respiratorie si verificano durante il sonno?
• Il russare/respirare è peggiore in posizione supina?
• Il russare/respirare peggiora dopo aver bevuto alcolici?
• È in sovrappeso?

Per la sindrome di apnea ostruttiva del sonno, ai pazienti viene raccomandata la terapia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) durante la notte. Con la terapia CPAP, viene generata una leggera pressione positiva attraverso un apporto continuo di aria alle vie aeree, che contrasta il collasso respiratorio (Fig. 5). La maggior parte degli utenti riferisce una migliore qualità del sonno, una migliore concentrazione e una minore sonnolenza diurna. Il rischio di incidenti può essere ridotto in modo significativo o addirittura normalizzato [1]. Nel caso di autisti professionisti in terapia con CPAP o se ci sono già stati episodi di microsonno, è sempre consigliabile oggettivare la sonnolenza diurna mediante MWT.

RLS, insonnia, epilessie notturne o parasomnie

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è caratterizzata da sensazioni spiacevoli alle estremità, accompagnate da irrequietezza motoria. Questo si verifica soprattutto la sera e comporta difficoltà ad addormentarsi e a rimanere addormentati. La frequente presenza di movimenti periodici degli arti, che portano a reazioni di risveglio durante il sonno, rilevate nella polisonnografia video, supporta la diagnosi. Oltre a misure come l’esercizio fisico e le docce fredde-calde, si possono utilizzare agonisti della dopamina o leganti del canale del calcio alfa-2-delta.

L’insonnia di solito comporta sonnolenza diurna o mancanza di energia e raramente sonnolenza diurna [1]. I pazienti con insonnia sono più paragonabili alle persone dopo un consumo eccessivo di caffè. Spesso c’è una depressione o un disturbo d’ansia sottostante. Anche l’insonnia psicofisiologica, una “insonnia appresa”, è frequente. Per chiarimenti, si raccomanda di effettuare una misurazione del movimento al polso (actigrafia) nell’arco di 7-14 giorni. Viene registrato il ritmo sonno-veglia. In rari casi, le crisi epilettiche o le parasonnie come il sonnambulismo possono portare alla sonnolenza diurna.

Narcolessia e altre ipersonnie

L’ipersonnia è definita da un’eccessiva sonnolenza diurna, che si manifesta con un sonno notturno prolungato o con attacchi di sonno durante il giorno. Dopo l’esclusione di cause sociali o interne e di una video-polisomnografia poco appariscente, rimane un gruppo di ipersonnie primarie, ad esempio la narcolessia [1]. È caratterizzata da attacchi irresistibili di addormentamento, sonnolenza diurna, disturbi del sonno e cataplessie, che – scatenate da forti emozioni – possono portare a una perdita di tensione muscolare. Inoltre, l'”ipersonnia non organica” si riscontra spesso nei disturbi depressivi o d’ansia [1]. Per diagnosticare questi quadri clinici rari e solitamente complessi, si raccomanda una valutazione dettagliata della medicina del sonno in un centro.

Farmaci e medicinali

Purtroppo, secondo le statistiche svizzere, una persona su quattro ha guidato un’auto almeno una volta nell’ultimo anno dopo aver bevuto almeno due bicchieri di alcol una o due ore prima. Nel 10% di tutti gli incidenti stradali gravi, il consumo eccessivo di alcol è sospettato come causa scatenante [1]. Anche bassi livelli di alcol nel sangue, soprattutto in combinazione con la privazione del sonno e la guida notturna, possono portare a una significativa compromissione della capacità di concentrazione [8]. Oltre ai farmaci per il sonno e ai farmaci sedativi, anche i β-bloccanti, gli antistaminici, gli antidepressivi, gli antiepilettici, gli oppiacei e molti altri farmaci provocano un aumento della sonnolenza diurna.

Misure

Oltre ai chiarimenti e alla terapia, il medico curante è tenuto a educare attentamente il paziente con sonnolenza diurna. Per motivi legali, questo dovrebbe essere registrato nella cartella clinica in occasione della prima consultazione [1]. La responsabilità principale per il funzionamento sicuro di un veicolo a motore spetta al conducente. Se rileva sonnolenza, lasci immediatamente la corsia. La possibilità di assegnare questa responsabilità a un paziente deve essere decisa clinicamente.

La guida di un veicolo a motore in stato di sonnolenza è un atto negligente e viene interpretato come una grave violazione del codice della strada. Un incidente causato da un colpo di sonno al volante è da considerarsi analogo a un incidente sotto l’effetto dell’alcol e, oltre a una multa, può portare al ritiro della patente o a richieste di risarcimento da parte delle compagnie assicurative. Un paziente sonnolento dovrebbe astenersi dal guidare fino a quando la causa non sia stata chiarita e trattata con successo [9]. In caso di pazienti irragionevoli, il medico in Svizzera ha la possibilità, anche se non l’obbligo, di segnalare tale conducente all’autorità preposta al rilascio delle licenze (Legge sulla circolazione stradale [SVG] Art. 14) [1].

È deplorevole che non esistano linee guida per gli agenti di polizia e i medici per valutare l’idoneità alla guida in caso di sonnolenza diurna. Per i medici, in assenza di prove scientifiche, esistono almeno “raccomandazioni per la valutazione dell’idoneità alla guida in caso di sonnolenza diurna” [10]. La polizia stradale deve essere meglio formata per identificare correttamente la sonnolenza come causa di un incidente. Sarebbe auspicabile un migliore scambio di informazioni e una stretta collaborazione tra polizia, autorità e medici.

Letteratura:

1. Mathis J, Schreier D: Sonnolenza diurna e comportamento alla guida. Therapeutische Umschau 2014; 71: 679-686.
2. Schreier DR, Roth C, Mathis J: La percezione soggettiva della sonnolenza in un simulatore di guida è diversa da quella del test di mantenimento della veglia. Medicina del sonno 2015; 16: 994-998.
3. Horne J, Reyner L: Incidenti stradali legati al sonno: una revisione. Medicina occupazionale e ambientale 1999; 56: 289-294.
4. Reyner LA, Horne JA: Addormentarsi alla guida: i conducenti sono consapevoli della sonnolenza precedente? Rivista internazionale di medicina legale 1998; 111: 120-123.
5. Schwarz JF, et al.: Contromisure in auto, finestrino aperto e musica rivisitata sulla strada reale: popolari ma poco efficaci contro la sonnolenza del conducente. Journal of sleep research 2012; 21: 595-599.
6. Dawson D, Reid K: Stanchezza, alcool e compromissione delle prestazioni. Natura 1997; 388: 235.
7. Johns MW: Un nuovo metodo per misurare la sonnolenza diurna: la scala della sonnolenza di Epworth. Sonno 1991; 14: 540-545.
8. Gengo FM, et al: La farmacodinamica dell’etanolo: effetti sulle prestazioni e sul giudizio. Giornale di farmacologia clinica 1990; 30: 748-754.
9. Pakola SJ, Dinges DF, Pack AI: Revisione delle normative e delle linee guida per i conducenti commerciali e non commerciali con apnea del sonno e narcolessia. Sonno 1995; 18: 787-796.
10. Mathis J, Kehrer P, Wirtz G: Idoneità alla guida in stato di sonnolenza: raccomandazioni per i medici nella cura dei pazienti con aumento della sonnolenza. Switzerland Med Forum 2007: 328-332.
11. Reyner LA, Horne JA: Soppressione della sonnolenza nei conducenti: combinazione di caffeina con un breve pisolino. Psicofisiologia 1997 Nov; 34(6): 721-725.
12. Bloch KE, et al: Versione tedesca della Epworth Sleepiness Scale. Respirazione 1999; 66(5): 440-447.

PRATICA GP 2016; 11(1): 12-16