Siate critici nei confronti degli steroidi

I medici dovrebbero essere più critici nell’uso degli steroidi nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e influenza. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti in condizioni critiche con polmonite da influenza hanno probabilità di sopravvivenza significativamente inferiori se ricevono corticosteroidi.

La valutazione del Professor Dr. Michael Dreher, di Aquisgrana, si è concentrata sui pazienti gravemente malati che non sono ricoverati in reparti normali, ma finiscono in terapia intensiva. Si tratta di pazienti in cui anche lo pneumologo esperto spesso non riesce a capire perché questo o quel paziente abbia un decorso così grave.

Quando si esamina l’epidemiologia e la patogenesi della sepsi virale, spesso si scopre che i polmoni sono colpiti. I motivi sono le cellule epiteliali che vengono colpite, ma anche perché si verifica una tempesta di citochine o perché viene colpita la barriera epiteliale-endoteliale. Inoltre, i medici vedono spesso miocarditi ed encefalopatie. Il Prof. Dreher ha evidenziato tre aspetti e ha esaminato il modo in cui i corsi gravi vengono descritti e caratterizzati in letteratura sulla base di questi.

ARDS e steroidi

“Dovremmo essere più critici nell’uso degli steroidi nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e influenza”, ha consigliato il Prof. Dreher. Negli ultimi anni, numerosi articoli hanno esaminato la questione degli steroidi e dell’influenza nei pazienti critici, confrontando, ad esempio, i pazienti trattati con corticosteroidi con quelli non trattati con corticosteroidi [1]. La differenza principale è che i pazienti vengono trattati con corticosteroidi molto più spesso quando c’è una malattia pneumologica sottostante. “Si tratta di un riflesso naturale: il paziente ha la BPCO e arriva con un peggioramento acuto della sua malattia, quindi viene prima sottoposto a un’iniezione di steroidi”. Lo studio ha mostrato che i pazienti che hanno ricevuto steroidi avevano maggiori probabilità di richiedere la ventilazione e di richiedere una strategia di ossigenazione di soccorso, come l’ECMO o la ventilazione ad alto flusso di ossigeno (HFOV). Naturalmente, si può sostenere che questi pazienti sono più gravemente malati e hanno comorbidità polmonari, per cui è più probabile che ricevano steroidi. Tuttavia, secondo la critica dell’esperto, questo argomento è sempre difficile da elaborare, almeno nelle analisi retrospettive. “E quando guardiamo i dati sulla mortalità in ospedale, vediamo che l’APACHE Il punteggio II è un predittore, ma anche i corticosteroidi”. Un’altra analisi del 2018 lo conferma: La probabilità di sopravvivenza nei pazienti critici con polmonite da influenza era significativamente più bassa nei pazienti che ricevevano corticosteroidi [2].

Tuttavia, una revisione correlata limita anche i risultati: Sebbene gli autori confermino anche che esiste un legame tra i corticosteroidi e l’aumento della mortalità, questo non deve essere generalizzato. D’altra parte, non ci sono prove, almeno al momento, che gli steroidi debbano essere utilizzati nei pazienti critici con influenza [3].

Eventi cardiaci

Nei giorni successivi all’influenza, il tasso di infarto miocardico aumenta. Ci sono diverse ragioni per questo, la tempesta di citochine è una, l’attivazione dei macrofagi nelle coronarie è un’altra. Ma in relazione al paziente gravemente malato in terapia intensiva, la miocardite è più frequente e i pazienti che non solo hanno un’ARDS fulminante, ma hanno anche una disfunzione cardiaca indipendente, che a volte è così grave che questi pazienti devono essere trattati con VA-ECMO. In letteratura ci sono pochissimi dati su questo punto. A Case Report [4], che ha fatto contemporaneamente una revisione letteraria, è stato pubblicato nel gennaio 2019. Qui viene descritto un caso di un paziente con infezione da influenza B. In passato, si presumeva principalmente che l’influenza A causasse la miocardite cardiaca. In questo caso, però, si trattava di un paziente con shock cardiogeno, che non aveva altre cause, se non l’infezione da influenza B. Anche un altro studio [5] ha dimostrato che: La miocardite da influenza è una forma rara ma reversibile di shock cardiogeno che può essere trattata con VA-ECMO come terapia di salvataggio. Ecco perché è importante ricordarlo quando si riceve un paziente durante la stagione influenzale che si sospetta abbia la miocardite o che ha un’insufficienza circolatoria, che può anche essere una causa.

ARDS e aspergillosi invasiva

“Cinque anni fa, pensavo che l’aspergillosi invasiva fosse estremamente rara e che solo i pazienti con immunosoppressione massima potessero contrarla”, ha spiegato il Prof. Dreher. Questo è tipico dei pazienti con trapianto di cellule staminali, HIV o transizione verso l’AIDS o altre malattie oncologiche. “Ma negli ultimi anni abbiamo imparato che i nostri pazienti malati critici, soprattutto quelli con influenza, molto spesso hanno anche l’aspergillosi invasiva”.

È stato dimostrato che il rischio di aspergillosi invasiva aumenta nei pazienti con influenza, se i malati hanno leucociti elevati, se ci sono infiltrati TAC suggestivi di infezione fungina e, ancora, se i pazienti hanno ricevuto steroidi al momento del ricovero in terapia intensiva. L’esperto ha raccomandato vivamente di sfruttare le possibilità del test rapido quando arriva un paziente con sospetta influenza, e di ritirare gli steroidi se necessario o almeno di chiedersi criticamente se sono davvero necessariLo studio più grande disponibile su questo argomento è un’analisi retrospettiva di diversi anni delle unità di terapia intensiva olandesi [6]. Hanno esaminato la coorte dell’influenza e hanno confrontato i pazienti con influenza che avevano l’aspergillosi invasiva con i pazienti con influenza senza aspergillosi invasiva:

È richiesto il 75% di ventilazione
12% un ECMO
Il 19% dei pazienti con influenza ha avuto un’aspergillosi invasiva.
Il 32% dei pazienti immunocompromessi con influenza ha avuto un’aspergillosi invasiva.
Il rischio (in questo studio di coorte retrospettivo) è indipendente dalla stagione influenzale e dal sottotipo.
La mortalità a 90 giorni nell’aspergillosi invasiva è stata del 51%, significativamente superiore al 28% nell’influenza senza aspergillosi invasiva.

Secondo il Prof. Dreher, i risultati riflettono anche la sua esperienza personale, evidenziando la percentuale del 19% di pazienti con aspergillosi invasiva. “Uno su cinque, è davvero notevole. E questi non sono i pazienti più critici”. Quando esamina i pazienti in terapia intensiva del suo ospedale che vengono ventilati e/o necessitano di ECMO a causa dell’influenza, l’esperto afferma che il tasso di aspergillosi invasiva è sicuramente più alto di questo 19%.

Fonte: Simposio “Influenza 2019” al 60° Congresso della Società Tedesca di Pneumologia e Medicina Respiratoria a Monaco (D).

Letteratura: