Sindrome di Brugada

La sindrome di Brugada è una malattia dei canali ionici in cui si verifica un disturbo elettrico della funzione cardiaca senza una malattia cardiaca strutturale riconoscibile. Questo disturbo genetico del ritmo cardiaco è associato a un rischio significativamente maggiore di aritmia ventricolare pericolosa, che può portare alla perdita di coscienza e, nel peggiore dei casi, alla morte cardiaca improvvisa. I sintomi di solito compaiono nella terza o quarta decade di vita.

Si ritiene che fino al 20% di tutti i casi di morte cardiaca improvvisa siano dovuti alla sindrome di Brugada [1]. L’elettrocardiogramma (ECG) nei pazienti con sindrome di Brugada è caratterizzato da un complesso ventricolare allargato simile al blocco di branca destro e da una depressione del segmento ST nelle derivazioni precordiali destre (ECG di tipo Brugada 1); occasionalmente un ECG non mostra anomalie, ma solo dopo la somministrazione di ajmalina (test con ajmalina) [1].

Caratteristiche cliniche

Le tachicardie ventricolari parossistiche (soprattutto le torsades de pointes) sono caratteristiche e possono essere accompagnate dai seguenti sintomi [2]:

Sincope
disturbi pectangolari
Malessere generale
Sudorazione

A causa delle complicazioni, le aritmie cardiache possono degenerare in fibrillazione ventricolare e persino in arresto cardiaco. Il primo sintomo della sindrome di Brugada può essere rappresentato da vertigini, sincope (breve perdita di coscienza) o morte cardiaca improvvisa [1].

Caso di studio: ECG di tipo 1 senza aritmia inducibile
Un uomo di 33 anni senza precedenti anamnestici cardiologici si è presentato in un ambulatorio di cardiologia dopo aver rilevato un innalzamento accidentale del tratto ST in V2 sull’ECG [4]. La sua anamnesi familiare era negativa per eventi cardiovascolari aterosclerotici precoci o morte cardiaca improvvisa. A causa di una sospetta sindrome di Brugada, è stato eseguito un test alla procainamide, che ha rivelato alterazioni ST nelle derivazioni anterolaterali. Sebbene la diagnosi di sindrome di Brugada sia stata confermata, l’assenza di arresto cardiaco, tachiaritmia o sincope nella sua storia medica suggerisce che non necessita di ulteriori indagini. Questo si basa su dati di stratificazione che dimostrano che un modello inducibile di tipo 1 senza sintomi precedenti o aritmia inducibile ha un rischio aumentato ma complessivamente basso di sviluppare un’aritmia ventricolare [5,6]. Tuttavia, poiché la diagnosi era positiva, è stato sottoposto a un test genetico della sindrome di Brugada e gli è stato consigliato di evitare in futuro i farmaci che inibiscono i canali del sodio cardiaco (farmaci antiaritmici di classe I, antidepressivi triciclici e litio), in quanto comportano il rischio di scatenare un’aritmia. Un’altra considerazione nei pazienti con sindrome di Brugada è il trattamento immediato della febbre con antipiretici per prevenire le aritmie cardiache [7].

Diagnostica

Nei casi familiari noti, la diagnosi si basa sull’anamnesi familiare e sul rilevamento di mutazioni genetiche molecolari, anche se quest’ultimo è positivo solo nel 20% circa dei casi [2]. Se si sospettano dei sintomi, la diagnosi può essere fatta sulla base di specifiche alterazioni dell’ECG. L’ECG a riposo mostra un blocco di branca destro completo o incompleto e un innalzamento del segmento ST delle derivazioni precordiali destre (V1-V3) con successiva negativizzazione della T [2]. Oltre a questo tipo 1 (diagnostico), esistono anche i tipi 2 e 3, ognuno dei quali è associato a complessi ST-T a forma di sella. Poiché queste caratteristiche ECG possono verificarsi anche negli atleti di resistenza allenati con ipertrofia ventricolare sinistra, i tipi 2 e 3 non sono considerati diagnostici.

Nel tipo di malattia silenziosa (mascherata), si osserva un modello ECG normale, che cambia di conseguenza (smascherato) con la somministrazione orale di farmaci antiaritmici di classe I. A causa dell’alto tasso di complicanze dei test di provocazione (ad esempio, il test dell’ajmalina), è necessario un monitoraggio ECG di accompagnamento con un defibrillatore in standby. Un’ulteriore procedura diagnostica è l’esame elettrofisiologico per registrare l’ECG intracardiaco.

Gestione e trattamento

Il defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) è l’unica opzione terapeutica di provata efficacia nella prevenzione primaria e secondaria dell’arresto cardiaco [3]. Una corretta stratificazione del rischio è quindi un obiettivo gestionale importante. La chinidina può essere considerata come terapia adiuvante per i pazienti a rischio più elevato e può ridurre il numero di shock ICD nei pazienti a rischio di recidiva. Recentemente, l’ablazione epicardica del tratto di efflusso ventricolare destro è emersa come opzione terapeutica per i pazienti a rischio più elevato. L’uso di beta-bloccanti in presenza di sindrome di Brugada è controindicato. La tachicardia ventricolare nel contesto della sindrome di Brugada si verifica in genere a partire da una bradicardia. I beta-bloccanti riducono la frequenza cardiaca e possono innescare la bradicardia. Questo può aumentare il rischio di tachicardia ventricolare parossistica.

Letteratura:

Sindrome di Brugada, www.hdz-nrw.de/kliniken-institute/zentrale-dienste/kardiogenetik/untersuchungen/herzrhythmusstoerungen/brugada-syndrom.html,(ultimo accesso 01.12.2023)
Sindrome di Brugada, https://flexikon.doccheck.com/de/Brugada-Syndrom,(ultimo accesso 01.12.2023)
Sindrome di Brugada, www.orpha.net,(ultimo accesso 01.12.2023)
Blotner M, et al: Workup per il sospetto di sindrome di Brugada: due rapporti di casi per il medico di medicina generale. Cureus 2022 Feb 5; 14(2): e21921.
Brugada J, Brugada R, Brugada P: Determinanti della morte cardiaca improvvisa nei soggetti con il modello elettrocardiografico della sindrome di Brugada e nessun arresto cardiaco precedente. Circolazione 2003; 108: 3092-3096.
Benito B, et al: Sindrome di Brugada. Rev Esp Cardiol Engl Ed 2009; 62: 1297-1315.
Brugada J, et al: Stato attuale della sindrome di Brugada: revisione aggiornata JACC. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 1046-1059.