Sintomatologia e diagnostica

La dermatite atopica (AD), chiamata anche eczema atopico o neurodermite atopica, è una delle malattie della pelle più comuni. Una caratteristica tipica è la comparsa cronica di cambiamenti infiammatori della pelle con prurito, che si verificano in episodi. La causa esatta di questa malattia multifattoriale non è chiara, anche se la combinazione di disturbi esterni e interni può essere considerata certa. Il seguente articolo offre una panoramica dei sintomi più comuni dell’AD e delle possibilità diagnostiche.

La maggior parte delle persone con MA viene diagnosticata nei primi due anni di vita. Più della metà presenta sintomi tipici già nel primo anno di vita, e in circa il 70% la malattia inizia entro il quinto anno di vita. Nel corso della malattia, i sintomi possono migliorare o addirittura guarire nella maggior parte dei casi, ma nel 20% si riscontra un decorso persistente e nel 7% un’insorgenza intermittente della malattia. Meno del 5% è colpito da un decorso grave. Raramente, in circa l’1,5-3%, l’AD si sviluppa in età adulta. Il motivo per cui la prevalenza è aumentata in modo significativo negli ultimi anni è oggetto di un dibattito controverso. Oltre a migliorare le misure igieniche e quindi a ridurre l’esposizione agli agenti patogeni, vengono presi in considerazione anche i cambiamenti nelle condizioni di vita (ambiente urbano vs. rurale, clima, alimentazione e influenze ambientali).

Stato delle conoscenze sull’eziologia

Allora, quali sono le cause dell’AD? Finora sono stati sospettati diversi disturbi, anche se la causa esatta di questa malattia multifattoriale rimane poco chiara nella sua completezza. La combinazione di disturbi esterni e interni può essere considerata certa.
Clinicamente, i pazienti mostrano una pelle sensibile e secca. Ciò è causato da un’alterazione della funzione barriera fisiologica, soprattutto dello strato superiore della pelle (strato corneo), che è associata a secchezza cutanea, irritabilità e aumento della perdita di acqua transepidermica, nonché a una ridotta capacità di legare l’acqua.
Il difetto della barriera è causato da vari disturbi legati alle piante:

1. I difetti nella differenziazione epidermica dei cheratinociti possono facilitare la penetrazione di fattori di disturbo, come le sostanze tossiche e allergeniche provenienti dall’ambiente. Il risultato è un danno alla membrana dei cheratinociti, che porta al rilascio di citochine e all’infiammazione. Clinicamente, si può osservare un peggioramento della dermatite atopica a causa di sostanze irritanti come il sapone, la lana o persino l’acqua.
2. Le mutazioni nel gene della filaggrina negli atopici causano una ridotta espressione delle proteine della barriera cutanea e delle filaggrine, che vengono degradate in aminoacidi come uno dei cosiddetti “fattori di idratazione naturale” responsabili della ritenzione idrica nello strato corneo. La funzione di barriera della pelle viene quindi indebolita. Inoltre, anche altri fattori idratanti come il lattato e l’urea risultano ridotti fino al 70% negli strati medi e basali dello strato corneo negli atopici.
3. Un componente importante della funzione barriera sono le ceramidi, che consistono in acidi grassi polinsaturi omega-6 come l’acido linoleico e l’acido gamma-linolenico, tra gli altri. Questi acidi grassi essenziali a catena lunga vengono sintetizzati meno negli atopici, il che aumenta anche il disturbo della barriera. Si sa anche che una carenza di acido gamma-linolenico porta a una ridotta sintesi della prostaglandina E1, antinfiammatoria. Ciò comporta una minore concentrazione di cAMP, che può innescare l’iperreattività del sistema immunitario.

Oltre alla riduzione della barriera cutanea, l’infiammazione è caratteristica dell’AD. Sono coinvolte diverse cellule della pelle e del sistema immunitario. Gli allergeni possono penetrare a causa dell’interruzione della barriera ed essere presentati alle cellule T attraverso i recettori IgE specifici nell’epidermide. Il risultato è una produzione di cellule Th2, che contribuisce all’infiammazione. Ulteriori interazioni di queste cellule infiammatorie tra loro o tramite sostanze messaggere mantengono l’infiammazione cronica e possono, tra l’altro, stimolare le cellule B a produrre anticorpi IgE contro il polline, gli acari della polvere o gli alimenti. Queste si trovano in circa l’80% delle persone colpite. Anche la pelle clinicamente non affetta può mostrare in modo permanente un’infiammazione minima nell’AD.
Inoltre, non bisogna sottovalutare la reazione del sistema nervoso autonomo, che in caso di stress porta a un aumento di cAMP reattivo ridotto attraverso l’inibizione dei recettori beta-adrenergici o al prurito e a una reazione infiammatoria neurogenica attraverso la mediazione delle proteasi.

Clinica/sintomatologia

La patogenesi dell’AD determina anche la presentazione clinica, che è caratterizzata da pelle secca, rossa, sensibile e infiammata e da un forte prurito. Tuttavia, si possono osservare differenze nel grado di espressione nei diversi gruppi di età.

Nei neonati, la malattia si manifesta solitamente a partire dal terzo mese di vita. Circa l’80% di tutti gli eczemi infantili è classificato come eczema atopico. Vengono colpite le guance laterali e, nel corso del tempo, anche le estremità estensorie come i gomiti, la parte inferiore e superiore delle cosce, il dorso dei piedi, il collo, le palpebre e le mani (Fig. 1). L’arrossamento papulovescicolare della testa pelosa, che si trasforma in squame brunastre, crostose e saldamente aderenti, che assomigliano al latte bruciato, è estremamente tipico. Questa forma è quindi chiamata anche capello a culla, che però non è la stessa cosa di un’allergia al latte. Inoltre, colpiscono le infiammazioni lacrimose (essudative) con papule su arrossamenti sfumati.

I bambini piccoli (Fig. 2) mostrano anche un’infestazione dei lati estensori delle estremità, ma sempre più spesso anche delle flessioni delle articolazioni. I bambini colpiti spesso mostrano segni di graffi a causa del prurito persistente o episodico, che porta anche a disturbi del sonno. Il grattarsi stesso poi provoca di nuovo prurito, creando un ciclo prurito-graffio. I difetti della pelle causati dal grattamento forniscono anche un punto di ingresso per batteri e virus, favorendo il rischio di superinfezione. Le complicazioni più comuni sono le infezioni da batteri (soprattutto stafilococchi), virus (mollusco, contagiosa, herpes simplex) e, meno frequentemente, funghi (Trichophyton rubrum, Pityrosporum ovale). Le infezioni causate dall’herpes simplex sono associate a un grande rischio di eczema erpetico, all’infestazione generalizzata della pelle con i virus dell’herpes e al rischio di coinvolgimento sistemico e richiedono un rapido avvio della terapia.

Nella seconda infanzia e nell’adolescenza, si riscontra il tipico eczema flessorio, che colpisce le grandi curve delle articolazioni (Fig. 3), ma anche il collo e il viso, in particolare la regione palpebrale, la parte superiore del torace e il cingolo scapolare. Il prurito è il sintomo principale. Ci sono arrossamenti papulari estesi che si sfaldano. Nelle curve e sul collo, oltre al rossore infiammatorio, la pelle è ispessita, accompagnata da chiazze di pelle ruvida e desquamazione nel senso di lichenificazione. Inoltre, sono presenti erosioni ed escoriazioni con incrostazioni emorragiche. Sul tronco, si trovano prevalentemente focolai infiammatori-infiltrati estesi e confluenti, che possono guarire iperpigmentati. Una forma particolare nell’infanzia e nell’adolescenza è la pitiriasi alba: l’eritema infiammatorio guarisce con ipopigmentazione o si verifica solo l’ipopigmentazione, soprattutto nelle flessioni, senza eczema precedente. Questa forma è autolimitante fino all’età adulta, con una buona risposta al nutrimento e alla terapia locale antinfiammatoria lieve. L’eczema del cuoio capelluto è particolarmente fastidioso e, oltre all’arrossamento, alla desquamazione e al prurito, può anche portare alla perdita temporanea dei capelli.

Negli adulti, sono spesso presenti lesioni cutanee nodulari e pruriginose. Altre forme di AD a qualsiasi età si manifestano come cheilite, perlèche, pulpite sicca, eczema vulvare o eczema cronico di mani e piedi (Fig. 4).

Diagnostica

La diagnosi di AD viene fatta principalmente dal punto di vista clinico, sulla base dell’anamnesi e dei sintomi sopra elencati. Finora, non esistono parametri di laboratorio o molecolari biologicamente determinabili che possano dimostrare chiaramente la diagnosi di AD.

I criteri diagnostici per l’atopia e la DA, compilati da Hanifin e Rajka nel 1980 [1], sono quindi utili. In seguito sono stati rivisti da H.C. Williams [2] e rivisti da Diepgen et al. [3] integrato. Affinché venga fatta una diagnosi, devono essere soddisfatti almeno tre dei criteri maggiori e tre dei criteri minori (Tabella 1).

Per documentare il decorso della malattia, è consigliabile registrare i parametri di attività della malattia, ad esempio attraverso un punteggio cutaneo come lo SCORAD.

Come esami di laboratorio complementari, possono essere utili la determinazione del livello di IgE totali e il rilevamento di un eosinofilo nel sangue. Inoltre, la determinazione degli anticorpi IgE specifici è utile anche nei casi di sospetto clinico di intolleranze alimentari, ad esempio. La determinazione acritica di vari possibili anticorpi IgE specifici, ad esempio di allergeni alimentari o aeronautici senza rilevanza clinica, spesso porta più incertezza tra le persone colpite che un supporto costruttivo.

In futuro, il metodo del microarray, una determinazione di un ampio pannello di allergeni diversi, avrà un ruolo maggiore. Tuttavia, anche in questo caso, la rilevanza clinica è decisiva per l’avvio di terapie o, nel caso dell’alimentazione, di una dieta.

I test cutanei sono più in grado dei test di laboratorio di rilevare una sensibilizzazione rilevante di una persona a un allergene. Ciò richiede che il test venga eseguito su una pelle non affetta e che la pelle sia in grado di essere testata (cioè, ad esempio, che non si assumano farmaci che potrebbero influenzare la capacità di eseguire il test). Solo un test di provocazione può dimostrare se c’è effettivamente una sensibilizzazione rilevante. E una dieta di omissione nel caso di una sospetta allergia alimentare sarebbe conclusiva solo quando i sintomi si attenuano o addirittura scompaiono.

Conclusione per la pratica

• La maggior parte delle persone con dermatite atopica (AD) viene diagnosticata nei primi due anni di vita.
• La causa esatta di questa malattia multifattoriale non è chiara nella sua completezza, ma una combinazione di disturbi esterni e interni può essere considerata certa.
• La patogenesi determina l’aspetto clinico: pelle secca, arrossata, sensibile e infiammata e forte prurito. A seconda del gruppo di età, si possono osservare differenze di espressione.
• La diagnosi di AD viene fatta principalmente a livello clinico.

Letteratura:

1. Hanifin JM, Rajka G: Caratteristiche diagnostiche della dermatite atopica. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44-47.
2. Williams HC, et al: I criteri diagnostici del gruppo di lavoro britannico per la dermatite atopica. I. Derivazione di un set minimo di discriminatori per la dermatite atopica. Br J Derm 1994; 131: 383-396.
3. Diepgen TL et al: Sviluppo e validazione di punteggi diagnostici per la dermatite atopica che incorporano criteri di qualità dei dati e utilità pratica. J Clin Epidemiol 1996; 49: 1031-1038.

Ulteriori letture:

• Ong PY, et al: Peptidi antimicrobici endogeni e infezioni cutanee nella dermatite atopica. N Engl J Med 2002; 347: 1151-1160.
• Palmer CN, et al.: Varianti comuni di perdita di funzione della proteina barriera epidermica filaggrina area principale fattore predisponente per la dermatite atopica. Nat Genet 2006; 38: 441-446.
• Abels C, Proksch E: Terapia dell’eczema atopico. Dermatologo 2006; 57: 711-725.
• Bieber T: Dermatite atopica. New Engl J Med 2008; 358: 1483-1494.
• Darsow U, et al: ETFAD/EADV eczema tasc force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 317-328.
• Werfel T, et al: Linea guida Neurodermite. 2008; http://awmf-online.de
• Dondi A, et al: Il passaggio dalla dermatite atopica non IgE-associata a quella IgE-associata avviene presto nella vita. Allergia 2013; 68: 259-260.
• De Marco, et al: L’esposizione fetale a eventi stressanti materni aumenta il rischio di avere asma e malattie atopiche nell’infanzia. Pedatr Allergy Immunol 2012; 23: 724-729.
• Carson CG, et al: L’assunzione di alcol in gravidanza aumenta il rischio di dermatite atopica nel bambino. Lo studio prospettico di coorte di nascita COPSAC su una popolazione ad alto rischio. PLoS one 2012; 7: e42710.