Sintomi, chiarimenti e opzioni di trattamento

La prevalenza dell’alimentazione disordinata e dei disturbi alimentari nello sport agonistico è elevata e si parla di una percentuale fino al 45% per le atlete d’élite e fino al 19% per gli atleti maschi. I fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo alimentare nello sport possono essere suddivisi in fattori di rischio generali, specifici per lo sport e specifici per il genere. Nello sport agonistico, si fa una distinzione tra i disturbi alimentari “classici” secondo l’ICD-10 o il DSM-5 e i fenotipi specifici dello sport del comportamento alimentare disturbato, come l’anoressia atletica e la dismorfia muscolare. Le comorbilità psichiatriche nel contesto del comportamento alimentare disturbato nello sport sono i disturbi psicotici, la sindrome da sovrallenamento e la dipendenza dallo sport. Il sistema di punteggio esistente per la stratificazione del rischio e il processo decisionale relativo alla partecipazione sportiva, alla distanza e al “ritorno al gioco” della dichiarazione di consenso della Triad Coalition dovrebbe essere utilizzato nell’attività clinica.

Il comportamento alimentare disturbato e i disturbi alimentari sono più comuni negli atleti che nei non atleti. La prevalenza dell’alimentazione disordinata è riportata fino al 45% per le atlete d’élite e fino al 19% per i maschi [1].

Il tipo di sport e il livello di competizione, il sesso e l’età hanno un’influenza decisiva sul rischio di un atleta di sviluppare un comportamento alimentare disordinato o un disturbo alimentare [1]. Le atlete di sport estetici come la ginnastica ritmica hanno un rischio particolarmente elevato di sviluppare un disturbo alimentare [2]. Negli sport con la palla e negli sport in cui la forma del corpo e il peso sono considerati meno importanti, gli atleti hanno un rischio minore, ma comunque più elevato rispetto ai non atleti [3]. Una ricerca su atleti norvegesi d’élite di sesso maschile e femminile ha riportato tassi di prevalenza di disturbi alimentari superiori al 30% per gli atleti di sport estetici e all’11% negli sport con la palla [3,4]. Risultati simili sono stati ottenuti in studi su atleti australiani d’élite [5]. In un altro studio condotto su atlete francesi d’élite, la maggiore presenza di disturbi alimentari è stata riscontrata negli sport di resistenza ed estetici; gli atleti maschi sono stati più colpiti negli sport di peso come la lotta e la boxe [6].

I disturbi alimentari sono multifattoriali e derivano da una combinazione di fattori di vulnerabilità biologica, sociale e psicologica [7,8]. I fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo alimentare nello sport possono essere suddivisi in fattori di rischio generali, specifici per lo sport e per il sesso, oppure fattori di rischio specifici per lo sport e non specifici per lo sport (Tab. 1). Si presume che l’aumento del rischio per gli atleti di sviluppare un comportamento alimentare disordinato sia innescato dai fattori di rischio specifici dello sport [9]. Questo presupposto è utilizzato anche nel modello eziologico di Petrie e Greenleaf [10]. Questo modello include l’idea che gli atleti sono esposti a due tipi di pressione. Da un lato, nello sport c’è la pressione di avere un corpo ideale per una prestazione fisica ottimale, che varia da uno sport all’altro a causa dei diversi requisiti corporei. D’altra parte, c’è la pressione sociale influenzata dall’Occidente per essere snelli. Quest’ultima colpisce sia gli atleti che i non atleti, mentre le pressioni nello sport riguardano solo gli atleti e possono spiegare la maggiore prevalenza di disturbi alimentari tra gli atleti.

Triade dell’atleta donna

La triade dell’atleta donna, di seguito denominata “triade”, si riferisce alla relazione reciproca tra disponibilità energetica, stato mestruale e salute delle ossa (Fig. 1) [11]. La disponibilità energetica ha un’influenza diretta sullo stato mestruale, mentre sia la disponibilità energetica che lo stato mestruale hanno un’influenza diretta sulla salute delle ossa. Le manifestazioni cliniche della triade e gli endpoint clinici gravi sono la bassa disponibilità energetica (con/senza disturbo alimentare clinicamente manifesto), l’ammenorrea ipotalamica funzionale e l’osteoporosi. Le ragazze e le donne fisicamente attive si muovono a velocità diverse lungo i singoli componenti della triade, a seconda dell’assunzione di cibo e del comportamento di esercizio.

Le stime della prevalenza dei tre gravi endpoint clinici della triade nello sport vanno dallo 0 al 16%; al contrario, le stime di uno o due componenti sono molto più alte, avvicinandosi al 50-60% in alcuni gruppi di atleti [12]. In studi recenti, gli endpoint clinici gravi sono stati descritti anche negli atleti adolescenti [12]. Questo è preoccupante, anche alla luce del fatto che il 90% della massa ossea massima viene raggiunta entro i 18 anni [13], e perché gli adolescenti hanno bisogno di un’alimentazione adeguata e di una normale funzione ormonale per una mineralizzazione ossea ottimale durante questo periodo critico dello sviluppo.

Altre potenziali conseguenze della triade includono la disfunzione endoteliale associata a effetti cardiovascolari, fratture da stress e lesioni muscolo-scheletriche [12]. Inoltre, si deve considerare un impatto significativo sulle prestazioni fisiche dovuto alla persistente bassa disponibilità di energia, in quanto le lesioni muscoloscheletriche mettono l’atleta fuori gioco e riducono le prestazioni in gara. Vanheest et al. [14] riferiscono che i figli di nuotatori d’élite con interruzione del ciclo mestruale e prove di bassa disponibilità energetica hanno ottenuto risultati inferiori rispetto alle loro controparti con cicli normali.

Analogamente alla Triade dell’atleta femminile, è stata descritta anche una Triade dell’atleta maschile, ma finora è stata poco studiata e riceve molta meno attenzione clinica, in parte perché i disturbi del sistema riproduttivo dovuti al basso livello di testosterone spesso non vengono riconosciuti [1]. Oltre allo stato del testosterone, altri componenti della Triade dell’atleta maschio includono la disponibilità di energia (e i modelli alimentari) e la salute delle ossa.

Comportamento alimentare disturbato e disturbi alimentari nello sport agonistico

Nello sport, si può fare una distinzione tra i disturbi alimentari “classici” secondo l’ICD-10 o il DSM-5 e i fenotipi specifici dello sport del comportamento alimentare disturbato. A livello intraindividuale, i disturbi alimentari mostrano generalmente un alto grado di costanza, ma nel corso della malattia sono molto frequenti i cambiamenti tra anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi alimentari atipici o “Disturbi alimentari non altrimenti specificati” (EDNOS) [7]. Nello sport, probabilmente vale lo stesso discorso, tranne per il fatto che i fenotipi del disturbo alimentare devono essere estesi per includere quelli specifici dello sport. Un buon modello in questo contesto è quello del continuum del comportamento alimentare disordinato. Pugliese et al. [30] ha guidato nel 1983 il Anoressia atletica come concetto di disturbo alimentare subclinico indotto dallo sport, successivamente modificato da Sundgot-Borgen [3]. (Tab.2). Il Esercizio Bulimia, in cui l’attività fisica viene utilizzata come misura compensativa e attiva dopo un episodio di abbuffata, ma anche dopo un’alimentazione “normale”, finora è stata riscontrata solo nelle riviste sportive e nei forum su Internet e corrisponde alla descrizione della bulimia nervosa. Il pericolo dei fenotipi sport-specifici è quindi principalmente la banalizzazione e la socializzazione di un disturbo clinicamente manifesto e grave del comportamento alimentare. Da Pope et al. La dismorfia muscolare è stata introdotta nel 1993 [15]. Le caratteristiche principali sono la paura di non essere sufficientemente muscolosi e la ricerca di un fisico muscoloso e magro, con conseguente attività fisica eccessiva, cambiamenti nel comportamento alimentare, diete estreme, uso di integratori alimentari, abuso di steroidi anabolizzanti (androgeni) e sostanze [16]. La dismorfia muscolare è più comunemente diagnosticata nei giovani adulti e i bodybuilder sono considerati un gruppo ad alto rischio [16]. Se la dismorfia muscolare sia o meno un disturbo alimentare è controverso. Nel DSM-5, è classificato come “disturbo da dismorfofobia corporea” con la specifica “con dismorfia muscolare”, ma non è ancora menzionato nell’ICD. Gli strumenti di screening e di diagnosi dei disturbi alimentari si concentrano generalmente sulla ricerca di un corpo magro e non muscolare e di un basso peso corporeo, piuttosto che su altri marcatori di bassa disponibilità energetica, come la diminuzione della massa grassa e del tasso metabolico basale. Se si tiene conto di queste limitazioni degli strumenti di screening e diagnostici, le caratteristiche fondamentali di cui sopra e il comportamento che ne deriva sono buone ragioni per considerare la dismorfia muscolare come un disturbo alimentare. La forte fissazione per un’alimentazione sana, descritta da Bratmann nel 1997 come ortoressia [17], caratterizzata da una preoccupazione eccessiva e lunga per un’alimentazione sana, è attualmente vista non come una malattia, ma come un atteggiamento consapevole della salute [18]. Solo in casi estremi, la forte fissazione su una dieta sana dovrebbe diventare patologica, con diete molto restrittive e l’evitamento di molti alimenti considerati dannosi [18]. La prevalenza dell’ortoressia nella popolazione generale è riferita a circa il 7% [19]. In uno studio condotto su oltre 500 atleti, più di un quarto è risultato essere ortopedico [20].

Per completezza, è necessario introdurre brevemente anche il termine adipositas athletica, che descrive un disturbo alimentare specifico dello sport negli atleti con grandi masse di grasso [21]. Esempi possono essere trovati nella lotta sumo o nel nuoto in acque libere e di lunga distanza. Il “binge eating”, ossia il comportamento alimentare incontrollato in relazione allo sport eccessivo, ma anche dopo aver abbandonato lo sport agonistico, può essere osservato sempre più spesso negli atleti, anche se non sono ancora disponibili dati più precisi in letteratura.

Continuum del comportamento alimentare disturbato

Nel concetto di triade, i diversi fenotipi di disturbo alimentare sopra descritti possono essere mappati e compresi lungo lo spettro della disponibilità energetica e del comportamento alimentare [11] e/o un continuum. Questo continuum di comportamenti alimentari disordinati inizia con una sana dieta ortoressica, con la riduzione dell’apporto energetico e la successiva perdita di peso, per poi passare alla dieta restrittiva, alla dieta cronica, alle frequenti fluttuazioni di peso, al digiuno, alla disidratazione passiva come le saune e i bagni caldi, alla disidratazione attiva come l’uso di tute da ginnastica durante l’esercizio fisico. I disturbi alimentari “classici”, l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, rappresentano la fine di questo continuum di comportamenti alimentari disturbati.

Comorbilità psichiatriche

I disturbi alimentari sono spesso accompagnati da altri disturbi mentali; i disturbi dell’Asse I (disturbi psichiatrici generali), la depressione, l’ansia e i disturbi ossessivo-compulsivi, ma anche i disturbi dell’Asse II (disturbi della personalità) sono comuni e possono avere un’influenza decisiva sul decorso del disturbo alimentare e devono essere inclusi nel trattamento [22,23]. Comorbilità psichiatriche che devono essere prese in considerazione nel contesto del comportamento alimentare disturbato nello sport (cfr. Panoramica [24]): I disturbi psicotici sono rari nello sport, ma sono molto importanti nel contesto della dismorfia muscolare e dell’uso di steroidi anabolizzanti e androgeni e devono essere presi in considerazione. La sindrome da sovrallenamento, definita come perdita della capacità di prestazione con o senza segni fisiologici e psicologici, dopo un allenamento eccessivo e prolungato, e la dipendenza da sport hanno la massima importanza come comorbidità. Mentre la dipendenza primaria da sport è rara, il tipo secondario è comune e si verifica come comorbidità di una malattia mentale, in genere un disturbo alimentare. È importante prendere in considerazione qualsiasi dipendenza sportiva aggiuntiva negli atleti con un disturbo alimentare, in quanto il trattamento del solo disturbo alimentare può portare a un aumento dei sintomi del disturbo alimentare se la dipendenza sportiva non viene riconosciuta, e viceversa, il trattamento della sola dipendenza sportiva può portare a un aumento dei sintomi del disturbo alimentare. Negli studi sugli atleti, la prevalenza della dipendenza da sport è stata riportata dal 3 al 4,5% [25]. Altre comorbilità che potrebbero essere rilevanti nel contesto del comportamento alimentare disturbato nello sport sono il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e il delirio . L’ipernatremia, l’ipertermia o il colpo di calore possono essere cause di delirio acuto, che può verificarsi soprattutto negli atleti di resistenza.

Dichiarazioni e documenti di posizione

Il Comitato Olimpico Internazionale (CIO) [9], l’American College of Sports Medicine (ACSM) [11] e l’American National Athletic Trainers Association (NATA) [26] hanno rilasciato dichiarazioni e prese di posizione sull’alimentazione disordinata e sui disturbi alimentari nello sport agonistico negli ultimi dieci anni. I documenti di posizione dell’ACSM e del CIO si riferiscono alla triade dell’atleta donna; il documento di posizione della NATA affronta il tema dell’alimentazione disordinata e dei disturbi alimentari nelle atlete e negli atleti. Una limitazione significativa di questi documenti è, o era, che – con l’eccezione del documento NATA, che si rivolgeva anche agli atleti maschi – si riferivano solo alle atlete femmine. Un’altra limitazione di questi documenti è che nessuno di essi ha formulato raccomandazioni sulle condizioni in cui agli atleti colpiti sarebbe stato permesso di riprendere il loro sport; cioè, mancavano i criteri per un “ritorno al gioco” (RTP).

La dichiarazione di consenso della Female Athlete Triad Coalition [27] e l’aggiornamento della dichiarazione del CIO [28], anch’essa pubblicata nel 2014, hanno parzialmente ridotto le suddette restrizioni. La dichiarazione di consenso della Triad Coalition [27] è stata concepita per integrare la dichiarazione ACSM [11], rivista nel 2007, e per fornire linee guida cliniche a medici, formatori e altri operatori sanitari sullo screening, la diagnosi e il trattamento della triade. Inoltre, a differenza dei documenti precedenti, la dichiarazione di consenso comprendeva ora chiare raccomandazioni di RTP.

Gli autori della dichiarazione di consenso propongono un sistema di punteggio per la stratificazione del rischio che tiene conto dell’entità del rischio e che intende assistere i medici nelle decisioni relative alla partecipazione sportiva, al distanziamento e all’RTP.

L’aggiornamento 2014 della dichiarazione del CIO [28] fornisce anche linee guida sulla valutazione del rischio, sul trattamento e sull’RTP. In questa sede è stato proposto un nome più completo per la condizione nota come Triade dell’atleta femminile: il nuovo nome “Deficit energetico relativo nello sport” (RED-S) intende riflettere sia la complessità di questa condizione sia il fatto che anche gli atleti maschi possono esserne colpiti. Da allora la nuova designazione è stata oggetto di controversie. La critica principale alla nuova denominazione è che non è sufficientemente supportata scientificamente [29]. Sopra, quindi, è stato utilizzato il concetto di triade, che ha più di 30 anni di evidenze pubblicate, e la RED-S non è stata discussa ulteriormente. Di conseguenza, il contenuto di questo articolo si basa sulla dichiarazione ACSM [11] e sulla dichiarazione di consenso della Triad Coalition [27].

Prevenzione, screening, diagnosi e trattamento

Per la prevenzione e l’intervento precoce dei comportamenti alimentari disturbati nello sport agonistico, è importante un’adeguata formazione degli atleti, dei genitori, degli allenatori, degli istruttori, dei giudici e degli ufficiali di gara.

Gli atleti dovrebbero essere controllati per la triade o il comportamento alimentare disturbato e le sue conseguenze fisiche durante le visite mediche di idoneità allo sport e/o il controllo sanitario annuale. Questo screening dovrebbe comprendere domande su tutti gli aspetti della triade, seguite da un esame più approfondito in vista di: comportamenti alimentari disturbati, conseguenze fisiche della ridotta disponibilità di energia, possibili disturbi del sistema riproduttivo e demineralizzazione delle ossa. Il riconoscimento di una di queste componenti della triade, ma anche di lesioni muscoloscheletriche o fratture da stress inspiegabili o frequenti, dovrebbe portare immediatamente a ulteriori indagini, che includano le altre componenti della triade.

Lo screening e la successiva diagnosi dipendono da domande ed esami accurati da parte di un medico, di solito il medico di famiglia o un medico generico e/o un medico dello sport, nonché da altri membri di un team di trattamento multidisciplinare. Un’équipe di questo tipo comprende un nutrizionista sportivo, un fisiologo dell’esercizio fisico, nonché psichiatri e psicoterapeuti specializzati nel campo dei disturbi alimentari. Allenatori, genitori e altri membri della famiglia possono fornire un supporto significativo al team di trattamento. Se il medico curante non ha l’esperienza e le competenze necessarie per la diagnosi e il trattamento dei singoli componenti della triade, è necessario rivolgersi a specialisti come ginecologi, endocrinologi e reumatologi.

Ogni membro di questa équipe terapeutica multidisciplinare deve stabilire una relazione terapeutica sostenibile e di fiducia con l’atleta; il processo consiste in “screening → diagnosi → stratificazione del rischio → trattamento → terapia”. Ritorno al gioco”, è persistente e impegnativo, soprattutto quando c’è un disturbo alimentare clinicamente manifesto e si deve prendere una decisione sulla partecipazione, sulla distanza e sulla Ritorno al gioco deve essere preso. L’ambiente dell’atleta, i genitori, gli allenatori, i formatori e altre persone chiave devono essere coinvolti nel processo fin dall’inizio, ed eventualmente i compagni di squadra in determinati momenti. Alla fine, tuttavia, il fattore decisivo è l’onestà e la disponibilità dell’atleta a partecipare a ogni singolo punto del suddetto processo.

Il primo obiettivo del trattamento di ogni componente della Triade o delle conseguenze fisiche della scarsa disponibilità energetica è quello di aumentare la disponibilità energetica aumentando l’apporto energetico della dieta e/o riducendo il dispendio energetico attraverso l’esercizio fisico. La consulenza e il monitoraggio nutrizionale sono interventi sufficienti per molti atleti, mentre un comportamento alimentare disturbato, forse, un disturbo alimentare clinicamente manifesto, certamente, richiede un trattamento psichiatrico-psicoterapeutico adeguato.

Stratificazione del rischio e ritorno al gioco

Nella dichiarazione di consenso della Triad Coalition [27], come supplemento alla dichiarazione dell’ACSM pubblicata nel 2007, gli autori propongono un sistema a punti per la stratificazione del rischio che tiene conto dell’entità del rischio e intende supportare i medici nel processo decisionale relativo alla partecipazione sportiva, alla distanza e al ritorno al gioco. Questo modello è molto adatto all’uso clinico e dovrebbe essere utilizzato durante qualsiasi visita medica sportiva di un atleta.

Ora di consultazione speciale per la psichiatria e la psicoterapia sportiva

Come primo servizio specializzato per gli atleti agonisti con problemi e malattie psichiatriche in Svizzera, esiste un’ora di consultazione speciale per la psichiatria e la psicoterapia dello sport presso la Clinica di Psichiatria, Psicoterapia e Psicosomatica dell’Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo e presso il Centro per i Disturbi Alimentari dell’Ospedale Universitario di Zurigo [24]. Uno dei punti focali di questo nuovo servizio è rappresentato dai disturbi alimentari e dalla dipendenza da sport . Ma questo nuovo servizio è destinato anche a fornire consulenza e trattamento per altri problemi psicologici e malattie degli atleti agonisti.

Letteratura:

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