Si dovrebbe pensare a un disturbo d’ansia in caso di disturbi d’ansia precedenti, sintomi d’ansia somatica, esperienze traumatiche recenti o evitamento di situazioni sociali. La valutazione dei disturbi d’ansia deve includere il tipo, la durata, la gravità dei sintomi e la compromissione funzionale. Inoltre, occorre chiarire la presenza di fattori di influenza e di rischio. Indipendentemente dalla condizione, il NICE richiede che venga offerta la terapia meno intrusiva ma più efficace. Pertanto, la psicoterapia basata sull’evidenza è il trattamento di scelta per i disturbi d’ansia. Le linee guida tedesche consentono un piano di trattamento personalizzato in base alle preferenze del paziente, ai precedenti tentativi di trattamento, alla gravità, alla comorbilità, all’uso di sostanze e al rischio di suicidio, in base a prove equivalenti per la psicoterapia e la farmacoterapia, nonché per la combinazione di entrambi i metodi. La risposta alla terapia deve essere valutata e documentata durante ogni seduta.
Anche se le Raccomandazioni svizzere per il trattamento dei disturbi d’ansia [1], le linee guida della Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria Biologica (WFSBP) [2,3]La linea guida S3 della Società Tedesca di Psichiatria e Psicoterapia, Psicosomatica e Neurologia (DGPPN) [4] e gli standard emessi dall’Istituto Nazionale per l’Eccellenza nella Salute e nell’Assistenza. [5–7] sono stati pubblicati più di due anni fa, le prove non sono cambiate nel frattempo. Questo articolo serve quindi come aggiornamento delle conoscenze.
Epidemiologia
Secondo le stime attuali, i disturbi d’ansia sono tra le malattie mentali più comuni a livello mondiale, con una prevalenza nel corso della vita compresa tra il 13% e il 17% [8]. Le donne sono colpite più del doppio rispetto agli uomini. Si manifestano già nell’infanzia e nell’adolescenza. Negli adulti, di solito si manifestano tra i 35 e i 55 anni. La prevalenza a 12 mesi è del 10% per le fobie specifiche, del 6% per l’agorafobia/disturbo da panico, del 3% per la fobia sociale e del 2% per il disturbo d’ansia generalizzato.
Gestione della qualità
La gestione della qualità [7] per l’identificazione e il trattamento dei disturbi d’ansia è la base di una buona assistenza. Poiché la paura è anche una reazione fisiologica di regolazione, il tasso di riconoscimento è spesso scarso. Solo una minoranza delle persone colpite riceve quindi un trattamento adeguato. Se il disturbo d’ansia e la depressione si manifestano insieme, spesso solo la depressione viene riconosciuta e trattata. Se viene identificato un disturbo d’ansia, di solito viene trattato farmacologicamente. Per fornire la migliore assistenza possibile, il NICE postula quattro standard di qualità [7]:
- QS 1: I potenziali disturbi d’ansia richiedono una valutazione dettagliata per chiarire la diagnosi, la gravità dei sintomi e la compromissione funzionale.
- QS 2: I pazienti affetti da ansia dovrebbero essere trattati principalmente con una psicoterapia basata sull’evidenza.
- QS 3: Ai pazienti ansiosi devono essere prescritti benzodiazepine o antipsicotici solo in circostanze eccezionali.
- QS 4: La risposta alla terapia deve essere valutata e documentata durante ogni seduta.
Valutazione e diagnosi
È più probabile che i pazienti parlino del dolore, dei disturbi del sonno o di altri disturbi somatici, piuttosto che dei loro effettivi sintomi di ansia. Dovrebbe quindi pensare a un disturbo d’ansia se presenta disturbi d’ansia precedenti, sintomi d’ansia somatica, esperienze traumatiche recenti o evitamento delle situazioni sociali. Se sospetta un disturbo d’ansia, le domande della Tabella 1 la aiuteranno a chiarire la situazione.
Le diagnosi differenziali includono i disturbi psichiatrici d’ansia, la depressione e i disturbi somatoformi. I disturbi fisici causali sono le malattie cardiovascolari, le malattie polmonari, le malattie neurologiche o i disturbi endocrini. Nei casi di elevata comorbilità reciproca, si fa anche una distinzione tra disturbi d’ansia primari e secondari. I disturbi d’ansia primari non si basano su altre malattie, quelli secondari hanno una causa di fondo di questo tipo. I disturbi d’ansia primari possono causare depressione in comorbilità. La comorbilità è prognosticamente sfavorevole a causa di una risposta più scarsa alla terapia, di un maggior numero di effetti collaterali e di una remissione più scarsa.
La valutazione dei disturbi d’ansia deve includere il tipo, la durata, la gravità dei sintomi e la compromissione funzionale. Inoltre, deve essere chiarita la presenza di fattori di influenza e di rischio rilevanti: Anamnesi di disturbi mentali e somatici cronici; anamnesi familiare; precedenti tentativi ed esperienze di trattamento; anamnesi sociale; qualità delle relazioni; isolamento sociale; abuso sessuale; esperienza di violenza; situazione socio-economica e background migratorio. Se si sospetta il disturbo d’ansia sociale, occorre anche chiarire la presenza di disturbo evitante di personalità, abuso di sostanze, disturbo affettivo, psicosi e autismo. Gli strumenti di valutazione psicometrici supplementari, auto o di terze parti, quantificano i sintomi e sono adatti alla diagnosi di progresso o alla misurazione degli esiti (Tab. 2).
La valutazione diagnostica viene effettuata utilizzando la Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali ICD10 Capitolo V (F) [9]. Qui ci riferiamo all’agorafobia/disturbo da panico, al disturbo d’ansia generalizzato, alle fobie sociali e specifiche come disturbi d’ansia in senso stretto (Tab. 3).
Raccomandazioni terapeutiche
Indipendentemente dalla condizione, il NICE chiede che venga offerta la terapia meno invasiva ma più efficace, prima di ricorrere a terapie con esiti meno favorevoli/profili di effetti collaterali. Pertanto, la psicoterapia basata sull’evidenza è la prima scelta per i disturbi d’ansia. Le linee guida tedesche consentono una pianificazione del trattamento individuale in base alle preferenze del paziente, ai precedenti tentativi di trattamento, alla gravità, alla comorbilità, all’uso di sostanze e al rischio di suicidio, in base a prove equivalenti per la psicoterapia e la farmacoterapia, nonché per la combinazione di entrambi i metodi (Tab. 4).
Psicoterapia basata sull’evidenza
Le psicoterapie basate sull’evidenza sono la terapia di prima scelta, in gran parte priva di effetti collaterali e con una migliore profilassi delle ricadute. Per i disturbi d’ansia, si va dai gruppi di auto-aiuto alla psicoterapia ad alta frequenza. Di norma, vengono offerti su base ambulatoriale. Solo i disturbi molto gravi dovrebbero essere trattati come degenti. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) ha buone evidenze per tutti e quattro i disturbi d’ansia ed è quindi la psicoterapia di scelta. La TAC deve essere eseguita secondo i manuali di trattamento empirico. Se l’evitamento è elevato, è necessario effettuare una terapia di esposizione. Rispetto alla CBT, la base di prove per le terapie psicodinamiche è meno buona in termini di numero di studi e qualità metodologica. Negli studi comparativi diretti, la CBT è risultata superiore agli approcci psicodinamici nel trattamento dell’ansia. La terapia psicodinamica dovrebbe quindi essere proposta solo quando la CBT non è stata efficace. La durata della terapia viene misurata individualmente in base alla gravità della malattia, alla comorbilità e alle condizioni psicosociali del quadro. Le terapie individuali sono superiori a quelle di gruppo. Solo nei casi di fobia sociale è indicato un training di gruppo sulla fiducia in se stessi. Per altre forme di psicoterapia, come il rilassamento applicato, la terapia interpersonale o la terapia del colloquio centrata sul cliente come terapia principale, le prove sono insufficienti.
Interventi psicofarmacologici
La gravidanza, le cardiopatie gravi o l’età avanzata devono essere prese in considerazione nella scelta dei farmaci. I pazienti devono essere informati dell’insorgenza ritardata dell’azione degli antidepressivi (da una a sei settimane) e della durata necessaria dell’assunzione (almeno sei mesi). La prima scelta basata sulle linee guida (raccomandazione A: “dovrebbe”; evidenziata in verde scuro nella Tabella 5) sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI). L’antidepressivo triciclico clomipramina (disturbo da panico) e il modulatore di calcio pregabalin (GAS) hanno una raccomandazione B (“dovrebbe” / sfondo verde chiaro). L’inibitore reversibile della monoaminoossidasi A (RIMA) moclobemide viene utilizzato con il consenso degli esperti per le fobie sociali, se le sostanze A e B sono inefficaci (evidenziate in giallo). Le benzodiazepine devono essere evitate a causa dello sviluppo di tolleranza e dipendenza. Gli antipsicotici, inoltre, non sono un farmaco permanente a causa degli effetti collaterali. Entrambe le classi di sostanze devono essere somministrate solo in caso di gravi patologie cardiache, controindicazione ai farmaci standard, gravi crisi d’ansia o suicidalità. Le determinazioni del livello di droga possono supportare la scoperta della dose. Come terapia di mantenimento, il dosaggio deve essere mantenuto invariato. Dopo l’inizio della remissione, il farmaco viene continuato per sei-dodici mesi. Se l’ansia si ripresenta al momento dell’interruzione, ma anche nel caso di un disturbo d’ansia grave e di una lunga storia di necessità di trattamento, può avere senso un trattamento più lungo. Per evitare fenomeni di interruzione, i farmaci devono essere eliminati gradualmente (Tab. 5).
Procedura in caso di resistenza alla terapia
Se non è efficace, passi a un’altra sostanza standard dopo quattro-sei settimane. In caso di risposta parziale, è indicato un aumento della dose. A tale scopo, si raccomanda il piano graduale per il cambio di farmaco in caso di mancata risposta/intolleranza. Se i farmaci standard non hanno successo, può essere prescritto un farmaco di seconda scelta. Gli aspetti legali devono essere valutati per i trattamenti off-label con farmaci non autorizzati per i disturbi d’ansia (Tab. 6).
Aggiunte ai disturbi d’ansia secondari
Nei disturbi d’ansia secondari, il disturbo primario deve essere trattato al meglio e quindi il fattore scatenante deve essere eliminato/ridotto. Ogni volta che si manifesta la resistenza al trattamento con i farmaci standard, si deve riconsiderare la presenza di una malattia primaria causale.
Terapie combinate
Gli studi sulla combinazione di psicoterapia e farmacoterapia mostrano un vantaggio terapeutico nei disturbi di panico. Non ci sono studi sul disturbo d’ansia generalizzato e i dati sulle fobie sociali sono incoerenti. Quindi, se un tipo di terapia da sola non è sufficiente, si può scegliere l’altra o una combinazione di entrambe.
Valutazione e documentazione
I pazienti devono registrare la loro risposta al trattamento durante ogni sessione di trattamento. Ciò consente di regolare rapidamente il trattamento, se necessario.
Letteratura:
- Keck ME, et al: Il trattamento dei disturbi d’ansia, parte 1: disturbo di panico, agorafobia, disturbo d’ansia generalizzato, fobia sociale, fobie specifiche. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): 558-566.
- Bandelow B, et al: Linee guida della Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria Biologica (WFSBP) per il trattamento farmacologico dei disturbi d’ansia, ossessivo-compulsivi e da stress post-traumatico – prima revisione. World J Biol Psychiatry 2008; 9(4): 248-312.
- Hasan A, et al: Linee guida della Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria Biologica (WFSBP) per il trattamento biologico della schizofrenia, parte 1: aggiornamento 2012 sul trattamento acuto della schizofrenia e sulla gestione della resistenza al trattamento. World J Biol Psychiatry 2012; 13(5): 318-378.
- Bandelow B, et al.: Linea guida tedesca S3 per il trattamento dei disturbi d’ansia. 2014. www.awmf.org/leitlinien.html
- Linea guida 113 del National Institute for Health and Care Excellence: Disturbo d’ansia generalizzato e disturbo di panico negli adulti: gestione. 2011; rivisto nel 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg113
- Linea guida 159 del National Institute for Health and Care Excellence: Disturbo d’ansia sociale: riconoscimento, valutazione e trattamento. 2013; rivisto nel 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg159
- Standard di qualità 53 dell’Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Assistenziale: Disturbi d’ansia. 2014. www.nice.org.uk/guidance/qs53
- Steel Z, et al: La prevalenza globale dei disturbi mentali comuni: una revisione sistematica e una meta-analisi 1980-2013. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 476-493.
- Dilling H, et al. (Eds.): Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali: ICD-10 Capitolo V (F). Linee guida diagnostiche cliniche. Huber 2011.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(4): 4-9
