La vertigine posizionale benigna, o più correttamente vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS), è la causa più comune di vertigini, che rappresenta il 20-30% di tutti i pazienti che consultano un medico per le vertigini. Poiché in un’alta percentuale può essere trattata bene con semplici manovre di posizionamento e in molti casi è curabile, quasi tutti i medici dovrebbero essere in grado di alleviare i propri pazienti da questo quadro clinico molto sgradevole. Il seguente articolo fornisce suggerimenti sulla diagnosi e sulla terapia.
Secondo uno studio di Brevern et al. Nel 2007 [1], su 1003 pazienti esaminati, solo l’8% ha ricevuto una terapia efficace per la vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS). Per un buon trattamento, l’arcata interessata deve essere identificata con precisione, in modo da poter eseguire la manovra di rilascio ottimale per questa arcata. Inoltre, in caso di BPLS relativamente tipica dal punto di vista anamnestico, ma con nistagmo assente o atipico, si devono considerare anche le possibili diagnosi differenziali (Tab. 1) . La BPLS non deve mai essere confusa con altri disturbi vestibolari, come la malattia di Meniere o la vestibolopatia acuta, perché la distinzione è semplice in linea di principio.
Patologia della BPLS
La BPLS è innescata dagli otoconi, che sono piccoli (5-35 μm) corpi simili a cristalli, prevalentemente di carbonato di calcio, che si trovano sulla macula dell’utricolo, dove aumentano la percezione della gravità e dell’accelerazione lineare. Quando queste particelle si staccano, possono cadere nelle arcate aperte sull’utricolo. Questo interessa un’arcata verticale posteriore nell’80-90% dei casi, un’arcata orizzontale nel 10% circa e raramente un’arcata verticale anteriore. Nelle arcate, sono sempre tirati dalla gravità verso il punto più basso dell’arcata e, affondando, innescano un movimento fluido che devia la cupola. Questo viene interpretato dal cervello come un’irritazione dell’arcata corrispondente e viene avvertito come vertigine rotazionale, in quanto le arcate misurano i movimenti rotatori della testa. Questa vertigine di rotazione dura solo fino a quando le particelle innescano un flusso di fluido che devia la cupola. Le vertigini e il nistagmo osservato sono quindi di breve durata. Solo quando le particelle aderiscono a una cupola, cosa che accade raramente e che finora è stata descritta solo per le arcate orizzontali, la vertigine e il nistagmo durano a lungo. Poiché le particelle impiegano poco tempo per innescare un flusso, molto spesso c’è una latenza di alcuni secondi prima che si verifichino vertigini e nistagmo. Spesso questa latenza è riportata come significativamente più breve o addirittura assente per le arcate orizzontali, ma ciò può verificarsi anche per le arcate posteriori.
Diagnosi
Per la diagnosi di BPLS, è importante innanzitutto fare un’anamnesi medica dettagliata. Alla domanda se le vertigini siano costanti o intermittenti, spesso si risponde in modo errato, poiché molti pazienti avvertono vertigini ogni volta che muovono la testa. Poiché fanno questi movimenti molto spesso, descrivono le vertigini come continue. In questo caso, è particolarmente importante la questione dell’innesco tramite i cambiamenti di posizione della testa. Se questo viene confermato, si dovranno porre domande specifiche sulle vertigini che si scatenano quando si sdraia a letto e si gira la testa. Se viene indicato un solo giro della testa verso un lato come causa scatenante, probabilmente l’arco posteriore è interessato dal lato in cui viene effettuato il giro. Se la vertigine viene segnalata quando la testa viene girata da un lato o dall’altro mentre si è sdraiati, si deve sospettare un’arcata orizzontale, poiché la canalolitiasi di un’arcata orizzontale provoca sempre una BPLS in entrambe le direzioni. Tuttavia, la vertigine è solitamente più forte quando la testa viene girata verso il lato interessato, perché in questo caso i canaloliti si riversano sulla cupola, il che corrisponde a una stimolazione. Secondo la seconda legge di Ewald, questo scatena sempre una risposta più forte dell’inibizione. Tuttavia, con l’anamnesi, viene assicurata solo l’assunzione dell’arcata interessata. L’esame clinico è decisivo. A questo scopo, esiste la manovra Dix-Hallpike [2] per le arcate verticali e la ‘manovra del barbecue’ [3] per le arcate orizzontali (Fig. 1 e 2).
Manovra Dix-Hallpike per l’arcuato posteriore sinistro: quando l’arcuato posteriore è interessato, si verifica un nistagmo prevalentemente rotatorio nella manovra di Hallpike, cioè gli occhi ruotano intorno all’asse visivo, per cui la direzione del movimento del polo superiore dell’occhio determina la direzione del nistagmo nella fase veloce. Così, nella canalolite dell’arco posteriore sinistro, il polo superiore dell’occhio batte verso l’orecchio sottostante.
Manovra del barbecue: la canalolitiasi di un’arcata orizzontale provoca un nistagmo orizzontale battente quando la testa viene girata da un lato o dall’altro. Nella maggior parte dei casi, questo è geotropico, cioè colpisce verso il pavimento su entrambi i lati. Cambia anche la direzione del colpo con la posizione della testa. Il lato colpito è quello in cui il nistagmo batte più forte e di solito anche le vertigini sono più forti. Anche con il paziente in posizione supina con la testa dritta, spesso si verifica un leggero nistagmo orizzontale. Questo di solito indica già il lato colpito. Almeno il lato in cui batte è solitamente quello interessato.
Importante: il nistagmo quasi esclusivamente torsionale riguarda l’arco posteriore dell’orecchio inferiore. Quando si raddrizza, questo nistagmo torsionale cambia nella direzione opposta. Il nistagmo orizzontale è indicativo di un’arcata orizzontale.
In rari casi, sono interessate anche le arcate posteriori e orizzontali di entrambi i lati, che possono causare un nistagmo misto. A seconda dell’anamnesi, esaminiamo sempre prima l’arcata probabilmente interessata. Se la canalolitiasi è confermata, la manovra diagnostica è immediatamente seguita dalla manovra di salvataggio. Se il nistagmo non è tipico della canalolitiasi dell’arcata corrispondente, la manovra di rilascio può ancora essere portata a termine, ma bisogna pensare alle diagnosi differenziali. Se i sintomi non migliorano dopo manovre di rilascio infruttuose, occorre sempre prendere in considerazione le diagnosi differenziali (tab. 1) e/o indirizzare il paziente a uno specialista adeguato.
Trattamento
Dopo la diagnosi dell’arcata interessata:
Arco posteriore: esiste la manovra di Epley [4] e la manovra di Semont [5] (Fig. 3 e 4).
Entrambi hanno tassi di guarigione altrettanto buoni. La manovra di Semont, tuttavia, richiede un deposito rapido da un lato all’altro, mentre la manovra di Epley può essere eseguita anche lentamente. Nei Paesi di lingua francese viene spesso utilizzata la manovra di Semont, ma nei Paesi di lingua tedesca e inglese viene utilizzata soprattutto la manovra di Epley. Inoltre, quando il paziente ripete la manovra di posizionamento, il paziente commette meno errori durante la manovra di Epley.
La manovra di Epley può anche essere facilmente ripetuta dal paziente a casa da solo, se il trattamento presso il medico non è stato di aiuto immediatamente o in caso di recidiva, che si verifica più spesso nelle prime settimane.
Quando si posiziona secondo Semont, assicurarsi che la posizione della testa rimanga la stessa in tutte le posizioni del corpo, cioè nel caso di canalolitiasi dell’arco posteriore sinistro, sempre una testa ruotata di 45° a destra. Ciò significa che nella prima posizione laterale il paziente guarda verso l’alto, nella seconda verso il basso. Molto spesso ciò avviene in modo errato quando i pazienti ripetono la manovra in modo indipendente, motivo per cui preferiamo la manovra di Epley.
Sono state descritte modifiche o variazioni delle manovre, ma non sono ancora stati dimostrati successi migliori rispetto alle manovre originali. La vibrazione della mastoide durante la conservazione, che dovrebbe allentare le particelle ancora aderenti alla parete, non ha ancora portato ad alcun vantaggio dimostrabile. Ci sono stati diversi studi che hanno studiato una restrizione posizionale specifica dopo una manovra di riduzione riuscita, riducendo così il tasso di recidiva. Non è stato riscontrato un successo significativo in tutti gli studi, ma in una nuova analisi complessiva di tutti questi studi, è stato riscontrato un effetto significativo nell’evitare determinate posizioni. Di conseguenza, i pazienti devono dormire con la testa leggermente sollevata per alcuni giorni [6].
Arcata orizzontale: dopo la diagnosi dell’arcata interessata, viene trattata con la manovra di riduzione secondo Lempert [7] o con la manovra di Guffoni [8]. Nel nistagmo geotropico, è interessato il lato in cui le vertigini e/o il nistagmo sono più pronunciati. In caso di nistagmo apogeotropo, cercare prima di tutto di convertirlo in nistagmo geotropo ruotando ripetutamente la testa da sinistra a destra e viceversa, che poi può essere trattato anche con la manovra di Lempert (Fig. 5).
Se la manovra di Lempert non ha successo o è iniziale, si può eseguire anche la manovra di Gufoni. Questo è applicabile sia al nistagmo da posizione orizzontale geotropico che apogeotropico. È importante solo prestare attenzione a quale posizione il nistagmo è più forte, cioè quando la testa è girata a destra o a sinistra. In ogni caso, la manovra di Gufoni deve essere eseguita sul lato con un basso nistagmo posizionale. Nel nistagmo posizionale geotropico, il paziente si sdraia prima sul lato sano e dopo circa dieci secondi gira la testa verso il basso di circa 45°. Rimane in questa posizione per circa 30 secondi e poi può alzarsi. Questa manovra ha mostrato un tasso di guarigione del 67% in uno studio di Casani et al [9].
Nel nistagmo apogeotropo, il paziente si sdraia sul lato interessato, che è anche il lato con il nistagmo più debole. Dopo 10-30 secondi, gira la testa verso l’alto di 45° e rimane in questa posizione per circa due minuti.
Se anche la manovra di Gufoni non ha successo, si può chiedere al paziente di rimanere sdraiato sull’orecchio sano il più a lungo possibile, almeno tre ore nella nostra esperienza, anche se in letteratura si parla di 12 ore, ma questo è difficilmente sostenibile. Questo trattamento viene descritto come una “posizione forzata prolungata”. Spesso ha successo anche dopo diverse manovre di stoccaggio non riuscite. In uno studio su 35 pazienti è stato descritto un recupero superiore al 90% [10]. Consigliamo ai pazienti di addormentarsi sul lato sano e di rimanere su questo lato, se possibile. Naturalmente, può essere fatto anche all’inizio, oltre alle manovre di posizionamento.
PD Stefan Hegemann, MD
Arianne Monge Naldi, MD
Letteratura:
- Von Brevern M, et al: Epidemiologia della vertigine posizionale parossistica benigna: uno studio basato sulla popolazione. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710-715.
- Dix MR, Hallpike CS: Sintomatologia e diagnosi di alcuni disturbi comuni del sistema vestibolare. Proc R Soc Med 1952; 45: 341-354.
- Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V: Variante del canale semicircolare orizzontale della vertigine posizionale benigna. Neurologia 1993; 43: 2542-2549.
- Epley JM: La procedura di riposizionamento dei canali: per il trattamento della vertigine posizionale parossistica benigna. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 399-404.
- Semont A, Freyss G, Vitte E: Curare la BPPV con una manovra liberatoria. Adv Otorinolaryngol 1988; 42: 290-293.
- Hunt WT, Zimmermann EF, Hilton MP: Modifiche della manovra di Epley (riposizionamento del canaletto) per la vertigine posizionale parossistica benigna del canale posteriore (BPPV). Cochrane Database Syst Rev 2012; 18; 4:CD008675.
- Lempert T: Vertigine posizionale benigna orizzontale. Neurologia 1994 Nov; 44: 2213-2214.
- Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F: Manovra di riposizionamento nella vertigine parossistica benigna del canale semicircolare orizzontale. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998; 18: 363-367.
- Casani AP, et al: Il trattamento della vertigine posizionale del canale orizzontale: la nostra esperienza in 66 casi. Laringoscopio 2002; 112: 172-178.
- Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P: Trattamento della vertigine posizionale parossistica benigna del canale semicircolare orizzontale. J Vestib Res 1997; 7: 1-6.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Un’anamnesi accurata è fondamentale per la diagnosi di BPLS. L’esame clinico successivo deve confermare l’assunzione dell’arcata interessata (manovra secondo Dix-Hallpike per le arcate verticali, ‘manovra del barbecue’ per le arcate orizzontali).
- Con le manovre di posizionamento descritte (Epley, Semont, Lempert, Gufoni), c’è un tasso di recupero di >90% delle persone colpite dopo circa tre giorni.
- In caso di disturbi persistenti, consigliamo di rivolgersi a un consulente specializzato.
PRATICA GP 2014; 9(3): 16-20
