I criteri diagnostici per la sindrome delle gambe senza riposo (RLS) sono stati rivisti e concordati in una conferenza di consenso. La precedente divisione in forme primarie e secondarie di RLS è stata sostituita da un concetto secondo il quale la RLS si sviluppa attraverso interazioni tra fattori genetici e ambientali, nonché comorbilità. Il termine ‘RLS secondaria’ non dovrebbe più essere utilizzato. Le opzioni di trattamento di prima linea comprendono la sostituzione della carenza di ferro e l’uso di agonisti della dopamina non ergotici, pregabalin o gabapentin.
Circa il 5-10% della popolazione è affetto dalla sindrome delle gambe senza riposo (RLS) [1]. In più di tre quarti di loro, le sensazioni e il dolore alle gambe sono associati ai movimenti periodici delle gambe durante il sonno [1]. Questo spesso si traduce in disturbi del sonno, che sono associati a stanchezza diurna e riduzione delle prestazioni. Inoltre, la RLS è associata a un aumento del rischio di disturbi d’ansia e depressione. “La sindrome delle gambe senza riposo non è una malattia pericolosa per la vita, ma riduce enormemente la qualità della vita. Il livello di sofferenza è elevato ed è importante mettere lo stato della ricerca a disposizione di tutti i professionisti, in modo che tutte le persone colpite ricevano la migliore diagnosi e terapia possibile”, spiega la Prof.ssa Claudia Trenkwalder, uno dei due autori principali della nuova linea guida S2k sulla sindrome delle gambe senza riposo. [1,2].
Non c’è più differenziazione tra RLS idiopatica e secondaria.
Secondo le conoscenze attuali, la RLS è un disturbo del movimento neurologico, sensomotorio. Si tratta di una malattia multifattoriale in cui la dopamina e il metabolismo del ferro giocano un ruolo importante [2]. Nella nuova linea guida, la RLS è considerata come un quadro clinico che può essere spiegato da un insieme di condizioni che consistono nella predisposizione genetica, nei fattori ambientali e nelle comorbidità influenti. La precedente distinzione tra RLS idiopatica e secondaria come risultato di una malattia di base (ad esempio, diabete mellito, reumatismi o morbo di Parkinson) è quindi obsoleta. Tuttavia, le comorbidità devono essere trattate in modo coerente e i possibili fattori scatenanti, come l’assunzione di farmaci che aumentano la RLS, devono essere evitati. Diversi studi indicano il ruolo dell’ipossia nella patogenesi della RLS [2]. Un’anamnesi familiare positiva è particolarmente comune nei pazienti con RLS ad esordio precoce, con una frequenza compresa tra il 40% e il 92%.
La linea guida raccomanda una valutazione a più stadi dei reclami.
La diagnosi di RLS viene fatta clinicamente (riquadro). La polisonnografia non è obbligatoria, ma può essere utile per rilevare un aumento dei movimenti periodici delle gambe come criterio diagnostico di supporto [2]. Ad esempio, si dovrebbe eseguire una polisonnografia per escludere disturbi respiratori legati al sonno e, se necessario, anche in caso di sospette parasonnie, ipersonnie e insonnie. In generale, non esistono questionari convalidati che possano essere raccomandati solo per la diagnosi di RLS. Tre valutazioni sono state convalidate nel mondo di lingua tedesca per valutare la gravità della RLS e caratterizzare la RLS [2]: la Scala Internazionale di Gravità della RLS (IRLS ), la scala RLS-6 e la Scala di Valutazione della Gravità dell’Aumento (ASRS). Questi questionari possono essere utilizzati anche per la valutazione dei progressi.
Carenza di ferro: è indicata una terapia sostitutiva orale o endovenosa.
“Nelle persone colpite, il metabolismo del ferro deve essere controllato regolarmente e la terapia del ferro deve essere iniziata in una fase precoce; inoltre, le persone colpite possono essere incoraggiate con calma a provare le opzioni terapeutiche non farmacologiche che possono essere utilizzate in aggiunta alla terapia farmacologica”, ha sottolineato Anna Heidbreder, MD, Università di Medicina di Innsbruck [1]. Nei pazienti con RLS, sembra esserci un disturbo della regolazione del ferro nel sistema nervoso centrale [3]. Ciò è dimostrato sia da studi che documentano una riduzione della ferritina e un aumento dei livelli di transferrina nel liquido cerebrospinale dei pazienti RLS, sia da studi di imaging che dimostrano una riduzione delle concentrazioni di ferro, soprattutto nella substantia nigra, ma anche in altre aree cerebrali [2]. Uno studio recente ha rilevato una carenza di ferro mitocondriale con disfunzione mitocondriale associata [4]. La determinazione del metabolismo del ferro (ferritina sierica, saturazione della transferrina, capacità di legare il ferro e il ferro) e l’emocromo devono essere eseguiti sia al momento della diagnosi che all’inizio della terapia, nonché ogni volta che si verifica un peggioramento dei sintomi della RLS nel corso della terapia. Nella RLS lieve e con ferritina ≤75 µg/l, si raccomanda la sostituzione orale del ferro con 325 mg di solfato ferroso due volte al giorno più 100 mg di vitamina C [1,2]. Nella RLS da moderata a grave o nell’intolleranza al ferro per via orale, se la ferritina è ≤75 µg/l o la saturazione della transferrina è <20%, deve essere somministrato un trattamento endovenoso con ferrocarbossimaltosio 1× 1000 mg o 2× 500 mg (entro una settimana) [1,2].
L’uso di agenti dopaminergici dipende dai sintomi individuali.
Come spiega ancora la dottoressa Anna Heidbreder, la terapia farmacologica continua dovrebbe essere iniziata il più tardi possibile [1]. La linea guida consiglia un approccio lento, orientato ai sintomi, basato sulla gravità della compromissione in termini di sonno e qualità della vita [1,2]. Se il livello di ferritina non è diminuito o la sola sostituzione del ferro non ha successo, i seguenti agonisti della dopamina non ergot (NE) possono essere utilizzati come terapia di prima linea: Rotigotina, ropinirolo o pramipexolo [1,2] (Tab. 1 e 2). Un possibile aumento deve essere indagato e diagnosticato clinicamente/anamnesticamente [2]. Le terapie combinate di sostanze dopaminergiche non sono approvate per il trattamento della RLS. In alternativa, può essere utilizzato un gabapentinoide. “La levodopa non deve più essere utilizzata per un trattamento continuo, ma solo in modo intermittente e/o per scopi diagnostici, con una dose massima di 100 mg. In caso di aumento o di fallimento del trattamento nella RLS da moderata a grave con i farmaci sopra citati, gli oppioidi come l’ossicodone/naloxone retard o altri oppioidi ritardati in uso off-label possono essere utilizzati come farmaci di seconda scelta”, il Prof. Trenkwalder e il Dr. Heidbreder riassumono ulteriormente le raccomandazioni per la terapia farmacologica. Se la monoterapia con un agonista della dopamina non è sufficiente, si può ricorrere alla terapia combinata con un oppioide e/o un gabapentinoide. Tuttavia, la combinazione e il dosaggio di questi farmaci devono essere determinati caso per caso e non si possono fare raccomandazioni specifiche, soprattutto perché non sono disponibili dati di studio a questo proposito [2]. L’uso di cannabinoidi, magnesio e benzodiazepine nel trattamento della RLS non può essere raccomandato.
Letteratura:
- “Neue S2k-Leitlinie zum Restless-Legs-Syndrom (RLS)”, Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V., 05.09.2022.
- Heidbreder A, et al: Sindrome delle gambe senza riposo, S2k-Leitlinie, 2022; Deutsche Gesellschaft für Neurologie und Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (eds.), www.dgn.org/leitlinien,(ultimo accesso 23.11.2022).
- Ferré S, et al: Nuove intuizioni sulla neurobiologia della sindrome delle gambe senza riposo. Neurosci Rev J Bringing Neurobiol Neurol Psychiatry 2019; 25(2): 113-125.
- Haschka D, et al: Associazione tra carenza e disfunzione di ferro mitocondriale e sindrome idiopatica delle gambe senza riposo. Mov Disord Off J Mov Disord Soc 2019; 34(1): 114-123.
